Jonas sjukvårdsblogg

P1-morgon i Sveriges Radio inledde min dag med ett reportage om att registrera, mäta och ersätta vårdcentraler utifrån vårdtyngd. Inslaget hade i mina öron en klart kritisk profil till regioner och landsting som använder ACG (adjusted clinical groups) som ett sätt att mäta vårdtyngd hos patienter.

 

Detta inlägg är därför ett försvarstal för ACG och vårdtyngdsmätningar och ett försök att svara på radioinslagets kritik mot att användandet av ACG leder till ökad administration och att det är lätt att manipulera.

 

När vi i Västra Götalandsregionen hösten 2009 införde vår vårdvalsmodell i primärvården, VG Primärvården, valde vi ett ersättningssystem där vårdtyngd blev en stor och viktig parameter. Skälet till det var ganska självklart. En vårdcentral som har en patientgrupp med högre sjuklighet ska ha en högre ersättning för att täcka kostnaderna för att vårda denna grupp, än en motsvarande lika stor vårdcentral med en större andel friskare patienter.

 

I tidigare ersättningssystem har de flesta regioner och landsting fördelat resurser till vårdcentraler utifrån 4-6 åldersgrupper helt utan hänsyn till om det är en friskare eller sjukare population. Att använda ACG och vårdtyngd blir därigenom ett mer rättvist system där äldre och sjuka patienter blir lika "attraktiva" och inte bara ses som kostsamma patienter.

 

Underliggande i radions kritik är att antalet diagnoser har fördubblats sedan man började använda ACG-systemet i primärvården, och att det skulle vara ett resultat av att man registrerar fler diagnoser än patienterna faktiskt har. Antalet diagnoser har ökat, bland annat i Västra Götalandsregionen. Sedan vi införde ACG har antalet diabetiker i Västra Götalandsregionen fördubblats från cirka 30 000 patienter till cirka 60 000. 60 000 motsvarar ganska exakt 4 % av befolkningen, vilket är den andel i befolkningen som beräknas ha diabetes. Det upprörande är att hälften av alla diabetiker inte tidigare hade den diagnosen i primärvårdens register. Utgångspunkten för ett bra omhändertagande av patienter är att vi också vet vilka åkommor och sjukdomar och funktionshinder de har.

 

Är det då ett system som leder till ökad administrativ börda för läkare och annan vårdpersonal? Ja, så är det alldeles säkert framför allt initialt när man börjar jobba med tydligare diagnosregistrering och vårdtyngsmätningar, men jag menar att det är värt det då det ger förutsättningar för ett mer rättvist ersättningssystem som även kan förbättra patientsäkerheten.

 

Är systemet då lätt att manipulera genom att tillskriva patienter fler diagnoser än de har? För det första kan man ju hoppas att den medicinska etiken sätter stopp för att vårdpersonal ger patienter diagnoser de inte har. För det andra så är inte ACG-systemet så lättmanipulerbart. Diagnoser grupperas i olika grupper och dessa grupper grupperas sedan om i nya grupper på ett sätt som de flesta inte begriper och rätt få helt begriper. Det kan på så sätt kritiseras för att inte vara ett så transparent system, men det är inte heller så lätt att manipulera om man inte har väldigt god kunskap i vilka diagnoskombinationer som är mest "lönsamma".

 

Visst förekommer det försök till manipulationer. I Västra Götaland har en vårdcentral Lex Maria-anmälts till följd av att de systematiskt försökt efterregistrera diagnoser för att få fram en ökad vårdtyngd. Genom bra uppföljningssystem och medicinsk revision så upptäcktes detta och det är också ett bevis för att system snarare fungerar än att det inte fungerar.

 

Det är dock ett måste att det finns en tilltro till systemet hos såväl patienter som vårdpersonal och beslutsfattare. Då är det viktigt med en stark medicinsk revisionsenhet som genom sin blotta existens håller tillbaka dem som eventuellt har ett intresse av att överdiagnostisera, och vid misstanke om det kan genomföra utredningar för att klarlägga om så är fallet.

 

En annan väg att säkra kvaliteten är att göra det lättare för patienter att få ta del av sina journaler. När journaler blir mer lättillgängliga för patienter blir det också betydligt svårare för vårdpersonal att tillskriva patienter diagnoser som de faktiskt inte har.

 

ACG och vårdtyngd i ersättningssystemet har haft som allra främsta effekt att äldre och sjuka patienter med kroniska sjukdomar inte längre riskerar att prioriteras bort för att de kostar mer än vad de ger i intäkter för en enskild vårdcentral. Alla andra modeller är på det området sämre. Därför finns all anledning att försvara vårdtyngd som en viktig parameter i uppföljnings- och ersättningssystemen, men samtidigt utveckla system för att framför allt minska den administrativa arbetet med diagnoskodning.