P1-morgon i Sveriges Radio inledde min dag med ett reportage om att registrera, mäta och ersätta vårdcentraler utifrån vårdtyngd. Inslaget hade i mina öron en klart kritisk profil till regioner och landsting som använder ACG (adjusted clinical groups) som ett sätt att mäta vårdtyngd hos patienter.
Detta inlägg är därför ett försvarstal för ACG och vårdtyngdsmätningar och ett försök att svara på radioinslagets kritik mot att användandet av ACG leder till ökad administration och att det är lätt att manipulera.
När vi i Västra Götalandsregionen hösten 2009 införde vår vårdvalsmodell i primärvården, VG Primärvården, valde vi ett ersättningssystem där vårdtyngd blev en stor och viktig parameter. Skälet till det var ganska självklart. En vårdcentral som har en patientgrupp med högre sjuklighet ska ha en högre ersättning för att täcka kostnaderna för att vårda denna grupp, än en motsvarande lika stor vårdcentral med en större andel friskare patienter.
I tidigare ersättningssystem har de flesta regioner och landsting fördelat resurser till vårdcentraler utifrån 4-6 åldersgrupper helt utan hänsyn till om det är en friskare eller sjukare population. Att använda ACG och vårdtyngd blir därigenom ett mer rättvist system där äldre och sjuka patienter blir lika "attraktiva" och inte bara ses som kostsamma patienter.
Underliggande i radions kritik är att antalet diagnoser har fördubblats sedan man började använda ACG-systemet i primärvården, och att det skulle vara ett resultat av att man registrerar fler diagnoser än patienterna faktiskt har. Antalet diagnoser har ökat, bland annat i Västra Götalandsregionen. Sedan vi införde ACG har antalet diabetiker i Västra Götalandsregionen fördubblats från cirka 30 000 patienter till cirka 60 000. 60 000 motsvarar ganska exakt 4 % av befolkningen, vilket är den andel i befolkningen som beräknas ha diabetes. Det upprörande är att hälften av alla diabetiker inte tidigare hade den diagnosen i primärvårdens register. Utgångspunkten för ett bra omhändertagande av patienter är att vi också vet vilka åkommor och sjukdomar och funktionshinder de har.
Är det då ett system som leder till ökad administrativ börda för läkare och annan vårdpersonal? Ja, så är det alldeles säkert framför allt initialt när man börjar jobba med tydligare diagnosregistrering och vårdtyngsmätningar, men jag menar att det är värt det då det ger förutsättningar för ett mer rättvist ersättningssystem som även kan förbättra patientsäkerheten.
Är systemet då lätt att manipulera genom att tillskriva patienter fler diagnoser än de har? För det första kan man ju hoppas att den medicinska etiken sätter stopp för att vårdpersonal ger patienter diagnoser de inte har. För det andra så är inte ACG-systemet så lättmanipulerbart. Diagnoser grupperas i olika grupper och dessa grupper grupperas sedan om i nya grupper på ett sätt som de flesta inte begriper och rätt få helt begriper. Det kan på så sätt kritiseras för att inte vara ett så transparent system, men det är inte heller så lätt att manipulera om man inte har väldigt god kunskap i vilka diagnoskombinationer som är mest "lönsamma".
Visst förekommer det försök till manipulationer. I Västra Götaland har en vårdcentral Lex Maria-anmälts till följd av att de systematiskt försökt efterregistrera diagnoser för att få fram en ökad vårdtyngd. Genom bra uppföljningssystem och medicinsk revision så upptäcktes detta och det är också ett bevis för att system snarare fungerar än att det inte fungerar.
Det är dock ett måste att det finns en tilltro till systemet hos såväl patienter som vårdpersonal och beslutsfattare. Då är det viktigt med en stark medicinsk revisionsenhet som genom sin blotta existens håller tillbaka dem som eventuellt har ett intresse av att överdiagnostisera, och vid misstanke om det kan genomföra utredningar för att klarlägga om så är fallet.
En annan väg att säkra kvaliteten är att göra det lättare för patienter att få ta del av sina journaler. När journaler blir mer lättillgängliga för patienter blir det också betydligt svårare för vårdpersonal att tillskriva patienter diagnoser som de faktiskt inte har.
ACG och vårdtyngd i ersättningssystemet har haft som allra främsta effekt att äldre och sjuka patienter med kroniska sjukdomar inte längre riskerar att prioriteras bort för att de kostar mer än vad de ger i intäkter för en enskild vårdcentral. Alla andra modeller är på det området sämre. Därför finns all anledning att försvara vårdtyngd som en viktig parameter i uppföljnings- och ersättningssystemen, men samtidigt utveckla system för att framför allt minska den administrativa arbetet med diagnoskodning.
Idag skulle jag egentligen suttit med på styrelsemöte med Sveriges kommuner och landsting (SKL) där jag är ersättare i styrelsen, men andra åtaganden gör att jag istället befinner mig på västkusten. Här läser jag att SKL:s sjukvårdsdelegation igår
beslutat att rekommendera styrelsen att nästa månad fatta beslut om att föreslå alla regioner och landsting att ansluta sig till gemensamma riktlinjer för subvention av preventivmedel. SKL skriver på sin hemsida att förslaget innebär
"...att kvinnor till och med 25 års ålder ska kunna få preventivmedel till en självkostnad av som mest 100 kronor per år. Ett krav är att preventivmedlet finns med bland dem som omfattas av läkemedelsförmånssystemet."
Jag kan tycka att förslaget som sådant är helt OK och ligger i närheten av det regelverk som idag tillämpas i Västra Götalandsregionen, men den egentliga frågan är vilken roll som SKL egentligen har ett ska ha? Det är inte på något sätt orimligt att vi har mer likartade riktlinjer för subvention av preventivmedel, men det finns faktiskt landsting som har generösare regler än de som nu föreslås från sjukvårdsdelegationen. Om något eller flera av de landstingen väljer att behålla sina mer generösa regler så faller ju hela idén med ett gemensamt regelverk i alla landsting och regioner. Och ska SKL, som intresse- och medlemsorganisation för alla Sveriges kommuner och landsting och regioner, faktiskt ta på sig uppgiften att försöka styra landsting och regioner i frågor om olika avgifter? Vilka blir då möjligheterna för enskilda landsting och regioner att hävda den egna organisationens självstyrelse? Vad ska politiker i de landsting som eventuellt försämrar villkoren för sina invånare svara på frågan om varför de försämrar villkoren? "- Jo, vi är medlemmar i en intresseorganisation som ska ta tillvara våra intressen, och dom har beslutat om att vi ska göra på detta sätt"? Eller hur svarar dom?
Vad är nästa steg från SKL:s sida? Att vi ska harmonisera patientavgifterna till olika typer av besök i hälso- och sjukvården. Det vore ju egentligen en mycket viktigare fråga, för då kanske vi också lättare skulle kunna få ett nationellt högkostnadsskydd utan att bära omkring på kvitton från sjukvårdsinrättningar i olika landsting och regioner.
När det kommer till avgifter inom hälso- och sjukvården så finns de till för att styra patienterna. Olika landsting och regioner har olika sjukvårdssystem och därmed också olika behov och intressen av att styra patienter på olika sätt och har olika patientavgifter, såväl som olika avgifter för screeningundersökningar och olika avgifter för subvention av preventivmedel.
Vad blir nästa steg från SKL? Blir det inte patientavgifterna så blir det kanske skattesatsen. Ska den verkligen få tillåtas att vara olika?
Min uppfattning är att SKL i denna fråga beter sig lika klumpigt som staten ofta gör när de ska "lära" kommuner, regioner och landsting hur de ska göra. Det är en von oben-attityd som jag inte riktigt gillar - även om jag inte har några problem i sakfrågan.
SKL borde istället fortsatt värna det kommunala självstyret, och även om sjukvårdsdelegationen är tydliga med att varje landsting självt fattar sina beslut så uppstår ett grupptryck som är ovärdigt en medlems- och intresseorganisation som SKL.
Om en månad ska regionfullmäktige fastställa en budget för 2014 och fördela drygt 43 miljarder kronor till olika ansvarsområden, styrelser och nämnder. I början av förra veckan presenterade den politiska ledningen sitt förslag till budget och i tisdags presenterade de fyra borgliga partierna sina respektive förslag till budget.
Folkpartiets budgetförslag och pressmeddelande som kort sammanfattar innehållet i vår budget hitta du via denna länk.
http://www.folkpartiet.se/folkpartiet-nara-dig/vgregion/pressmeddelanden/en-budget-med-investeringar-for-framtiden/">http://www.folkpartiet.se/folkpartiet-nara-dig/vgregion/pressmeddelanden/en-budget-med-investeringar-for-framtiden/
Folkpartiet fullföljer tidigare års inriktning i våra budgetförslag och för att kort sammanfatta 52 sidor budget så handlar det om att investera för framtiden - vi kan inte vänta för att göra investeringar i framtiden - utan de behöver göras nu.
När jag läser de olika partiernas budgetförslag så är den politiska ledningens förslag från S, V och MP det som är mest intressant att jämföra sig med, och det är med dem vi i första hand kommer att ha en debatt när ärendet ska behandlas i regionfullmäktige i mitten av juni.
Den stora skillnaden mellan de olika förslagen är egentligen inte hur mycket pengar som går till olika verksamheter, för sett till regionens och framför allt hälso- och sjukvårdens omsättning (nästan 35 av de 43 miljarderna) är till och leden skillnad på några hundra miljoner kronor i de olika förslagen relativt små procentuellt sett, om än inte oviktiga.
Skillnaden tycker jag att man framför allt kan se i de olika budgetarnas attityd. De rödgröna partiernas förslag till budget är, i mitt subjektiva tyckande, väldigt passiv och mer förvaltande och man avsätter inte ens resurser för de stora beslut som regionen nyligen har tagit och snart kommer att ta. Jag tänker särskilt på trafikförsörjningsprogrammet, den kommande tillväxtstrategin och den kommande handlingsplanen för jämlik hälsa.
Istället för att sätta tryck i organisationen för att ta tag i benchmarkingrapporten, regionala vårdprocesser och jobba med de kvalitetsbristkostnader som vi vet finns väljer de istället att sänka kraven på effektiviseringar i organisationen.
Jag får mest känslan av att de räds framtiden och mest är kamerala budgetförvaltare. De senaste åren har det mest hörts att överskott är bra och ju större överskott desto bättre, närmast utan hänsyn till vad vi får för pengarna eller hur väl vi lyckas tillfredsställa invånarnas behov av välfärdstjänster. Det är därför rejält förvånande att samma politiska ledning presentera ett budgetförslag som innebär ett budgeterat underskott för 2014.
I Folkpartiets budgetförslag har vi siktat in oss på att ta tag i ett antal strategiska utmaningar för framtiden. Det handlar både om traditionella investeringar som i moderna vårdbyggnader och i ny medicinteknisk utrustning och om framtidsinvesteringar i personal, i forskning, i akutsjukvårdskedjan, i medicinsk förnyelse med mera.
I början av 2013 skrev jag en serie blogginlägg (2-6 januari) om investeringar för framtiden. Det är de vi nu försöker leverera i ett konkret budgetförslag. Mycket tyder väl på att vi inte får majoritet för vårt budgetförslag om en månad, men det är ett viktigt dokument för vad Folkpartiet vill göra med hälso- och sjukvården och regionens andra ansvarsområden framöver.
Om en månad ska regionfullmäktige fastställa en budget för 2014 och fördela drygt 43 miljarder kronor till olika ansvarsområden, styrelser och nämnder. I början av förra veckan presenterade den politiska ledningen sitt förslag till budget och i tisdags presenterade de fyra borgliga partierna sina respektive förslag till budget.
Folkpartiets budgetförslag och pressmeddelande som kort sammanfattar innehållet i vår budget hitta du via denna länk.
http://www.folkpartiet.se/folkpartiet-nara-dig/vgregion/pressmeddelanden/en-budget-med-investeringar-for-framtiden/
Folkpartiet fullföljer tidigare års inriktning i våra budgetförslag och för att kort sammanfatta 52 sidor budget så handlar det om att investera för framtiden - vi kan inte vänta för att göra investeringar i framtiden - utan de behöver göras nu.
När jag läser de olika partiernas budgetförslag så är den politiska ledningens förslag från S, V och MP det som är mest intressant att jämföra sig med, och det är med dem vi i första hand kommer att ha en debatt när ärendet ska behandlas i regionfullmäktige i mitten av juni.
Den stora skillnaden mellan de olika förslagen är egentligen inte hur mycket pengar som går till olika verksamheter, för sett till regionens och framför allt hälso- och sjukvårdens omsättning (nästan 35 av de 43 miljarderna) är till och leden skillnad på några hundra miljoner kronor i de olika förslagen relativt små procentuellt sett, om än inte oviktiga.
Skillnaden tycker jag att man framför allt kan se i de olika budgetarnas attityd. De rödgröna partiernas förslag till budget är, i mitt subjektiva tyckande, väldigt passiv och mer förvaltande och man avsätter inte ens resurser för de stora beslut som regionen nyligen har tagit och snart kommer att ta. Jag tänker särskilt på trafikförsörjningsprogrammet, den kommande tillväxtstrategin och den kommande handlingsplanen för jämlik hälsa.
Istället för att sätta tryck i organisationen för att ta tag i benchmarkingrapporten, regionala vårdprocesser och jobba med de kvalitetsbristkostnader som vi vet finns väljer de istället att sänka kraven på effektiviseringar i organisationen.
Jag får mest känslan av att de räds framtiden och mest är kamerala budgetförvaltare. De senaste åren har det mest hörts att överskott är bra och ju större överskott desto bättre, närmast utan hänsyn till vad vi får för pengarna eller hur väl vi lyckas tillfredsställa invånarnas behov av välfärdstjänster. Det är därför rejält förvånande att samma politiska ledning presentera ett budgetförslag som innebär ett budgeterat underskott för 2014.
I Folkpartiets budgetförslag har vi siktat in oss på att ta tag i ett antal strategiska utmaningar för framtiden. Det handlar både om traditionella investeringar som i moderna vårdbyggnader och i ny medicinteknisk utrustning och om framtidsinvesteringar i personal, i forskning, i akutsjukvårdskedjan, i medicinsk förnyelse med mera.
I början av 2013 skrev jag en serie blogginlägg (2-6 januari) om investeringar för framtiden. Det är de vi nu försöker leverera i ett konkret budgetförslag. Mycket tyder väl på att vi inte får majoritet för vårt budgetförslag om en månad, men det är ett viktigt dokument för vad Folkpartiet vill göra med hälso- och sjukvården och regionens andra ansvarsområden framöver.
Inleder med att varna alla läsare för att detta kanske är det mest nördiga inlägget i denna bloggs historia, men samtidigt ett av de viktigaste. Känsliga läsare varnas!
Igår presenterade den politiska ledningen med S, V och MP i Västra Götalandsregionen sitt förslag till budget för 2014 och planåren 2015-2016. Efter att själv ha jobbat med och räknat på Folkpartiets eget budgetförslag i en månads tid är det alltid spännande och intressant att se vad de politiska kollegorna/konkurrenterna har kommit fram till för prioriteringar för att staka ut färdriktningen för regionens framtid.
Det är naturligtvis alltid så att man vill presentera sitt eget förslag i sin bästa dager, och det är kanske så att man också vill svartmåla de andra partiernas förslag till budget. Jag tänkte i detta inlägg inte ägna mig åt att svartmåla den politiska ledningens förslag till budget, även om jag har en hel del att säga om det förslaget. Däremot tänkte jag ägna mig åt att svartamåla den politiska ledningens sätt att förhålla sig till siffror och beräkningar när de presenterade sin budget.
Efter att under gårdagen ha skummat genom den politiska ledningens förslag till budget och fått en överblick över deras prioriteringar satte jag riktigt i halsen när jag sent på kvällen såg sena Västnytt som rapporterade att "nu blir det 1,3 miljarder extra till sjukvården". Jag kände inte alls igen mig i den beskrivningen. I morse möttes jag i Vänersborg av den lokala tidningen ttela som toppade första sidan med "En miljard mer till sjukvård". Jag kände inte igen mig heller i den beskrivningen.
När jag idag har hunnit granska den politiska ledningens siffror så kan jag bara gratulera den politiska ledningen till att de har lyckats sätta bilden av en budget som satsar stort på sjukvården under nästa år, men oj så många som riskerar att bli besvikna när verkligheten hinner ikapp den mediabild som de har velat förmedla.
Man kan säkert vända och vrida på siffrorna på flera sätt, och jag är verkligt nyfiken på hur den politiska ledningen kommit fram till att de hade fog för att skriva "Totalt ca 1 300 miljoner varav 900 miljoner utöver index till hälso- och sjukvården" i sitt presentationsmaterial vid budgetpresentationen. Jag har valt att granska deras påstående utifrån deras sifferunderlag och utifrån deras presentationsmaterial.
När jag granskar deras siffror över hur mycket pengar som regionstyrelsen, hälso- och sjukvårdsutskottet, Sahlgrenska Universitetssjukhus och hälso- och sjukvårdsnämnderna fått i regionbidrag i budget och tilläggsbeslut för 2013 för hälso- och sjukvårdsinsatser och hur mycket de föreslås få för 2014 så landar jämförelsen på en ökning på 887,4 miljoner kronor. Från 33 825,4 miljoner 2013 till 34 710,1 miljoner 2014.
Det är cirka 2/3-delar av den utlovade satsningen på 1,3 miljarder kronor. Av de 884,7 miljonerna är 608,9 miljoner kompetensation för pris- och löneökningar (index) och 275,8 miljoner kronor så kallade "nya pengar" eller satsningar på sjukvården. Av de 275,8 miljoner kronorna är 195 miljoner kronor redan utlovade för 2014 i innevarande års budget och således inte någon nyhet, men väl en ökning av resurserna. De riktigt nya pengarna som återstår i ledningens förslag till budget är 80,8 miljoner kronor med detta sätt att räkna.
Det är alltid svårt att räkna på någon annans underlag, och jag blir själv frustrerad när jag inte helt får ihop hur de egentligen har räknat och fört pengar mellan olika konton, Men jag vill hävda att det inte är så lite som 80,8 miljoner riktigt nya pengar utan hela 88,4 miljoner kronor, och vill man vara riktigt snäll kan man kanske räkna in ytterligare 100 miljoner till 188,4 miljoner kronor.
I deras presentationsmaterial för budgeten finns en sida som heter "Hälso- och sjukvård - ekonomiska satsningar". I den listas åtta satsningar under 2014 som görs utöver index. Låt oss därför granska dessa.
- 220 miljoner till Hälso- och sjukvårdsnämnder
Av dessa är 145 miljoner redan utlovade, 55 miljoner är riktigt nya pengar och 20 miljoner syftar nog på de 15 miljoner som de räknat in i sitt sifferunderlag till följd av högre patientavgifter. Totalt 70 riktigt nya miljoner till hälso- och sjukvårdsnämnderna.
- Flexibilitet att möta utvecklingen genom att 200 miljoner läggs centralt
Dessa pengar finns redan i innevarande års budget på regionstyrelsen och är inte någon satsning jämfört med 2013. 100 miljoner är dessutom redan fördelade till hälso- och sjukvårdsutskottet i deras detaljbudget. Vill man vara riktigt snäll så kan man säga att de andra 100 miljonerna är nya till sjukvården, men då är man riktigt snäll.
- Sedan tidigare satsas 200 miljoner 2014 på förbättrad tillgänglighet
Ja, här erkänner de ju till och med att det är pengar som finns redan 2013.
- För glasögonbidrag för barn upp till 16 år satsas 5 miljoner 2014
Även detta är pengar som redan utlovat i 2013 års budget, om än en resursförstärkning.
- Minskat effektiviseringskrav ger 30 miljoner ytterligare till hälso- och sjukvården
Ja, så kan man ju resonera, men det är ju som att säga att man tjänat 1 000 kronor på att köpa en kostym för 3 000 kronor istället för en för 4 000 kronor. Dessutom är ju rubriken vad som görs utöver index.
- Närsjukvårdssatsning om 25 miljoner
Även denna satsning utlovades redan i 2013 års budget, men det är en resursförstärkning.
- Fria ungdomstandvården förlängs till 24 år 2014 och 25 år 2015. 20 miljoner per år.
Återigen redan utlovade pengar i innevarande års budget, men en resursförstärkning är det.
- Forskningssatsning 18,4 miljoner
Detta är riktigt nya pengar som inte har funnits med i tidigare budgetar eller planer.
Summerar man satsningarna som den politiska ledningen utlovar ovan så blir det 718,4 miljoner kronor, och uppräkningen avslutas med meningen, "Totalt ca 1 300 miljoner varav 900 miljoner utöver index till hälso- och sjukvården"
Då infinner sig frågan vad de andra knappa 200 miljonerna som satsas på hälso- och sjukvården har gått till? Varför presenteras hur de används? De presenterar ju så små satsningar som på 5 miljoner, så varför inte dessa knappa 200 miljoner? Rätt svar är väl att indexuppräkningen svarar för drygt 600 miljoner och de så kallade satsningarna drygt 700 miljoner - totalt ca 1 300 miljoner kronor.
Totalt finner jag i deras egen uppställning 55 miljoner kronor till hälso- och sjukvårdsnämnderna som är riktigt nya och inte funnits med i tidigare budgetar eller planer. Jag finner 15 miljoner till samma nämnder som ska betalas av patienterna själva i form av höjda patientavgifter, och jag finner 18,4 miljoner till forskning som på sikt förhoppningsvis ska hjälpa oss att få en bättre sjukvård. Totalt blir det 88,4 miljoner i riktigt nya miljoner, och 195 redan utlovade miljoner för 2014 i den nu gällande budgeten.
Två sätt att värdera den politiska ledningens budget där den ena slutar på 80,4 miljoner och den andra på 88,4 miljoner alltså. Där någonstans ligger antagligen sanningen i hur mycket nya pengar som den politiska ledningen har valt att lägga på hälso- och sjukvård jämfört med planerna i innevarande års budget.
Det är skickligt att lyckas presentera det som att det nu blir 1,3 miljarder extra till sjukvården.
Har någon orkat läsa ända hit så vill jag gratulera till er uthålligthet. För mig har det varit terapi och något jag var tvungen att få ur mig. Har någon representant för den politiska ledningen i Västra Götalandsregionen orkat läsa allting får ni gärna meddela mig om, och i så fall vad, jag har missuppfattat att ni gjort i budgeten för 2014 med en kommentar i bloggen.
