Jonas sjukvårdsblogg

Revisionsenheten i Västra Götalandsregionen har idag presenterat en revisionsrapport med titeln "Avvikelsehantering - att lära av misstagen". Rapporten är också refererad i Dagens Medicins nätupplaga.

Rapporten hanterar, som titeln antyder avvikelserapportering eller kanske snarare bristen på avvikelsehantering i sjukvården. Just denna rapport belyser Kirurgkliniken vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, men jag är långt från säker på att de förhållanden som rapporteras är specifika för just den kliniken vid regionens och landets olika sjukhuskliniken.

Rapporten pekar i sina slutsatser bland annat på att det finns ett mörkertal för brister som inte rapporteras, men också att kulturen på kliniken upplevs som "hierarkisk och straffande".

Regionen har genom hälso- och sjukvårdsutskottet gett ett ägaruppdrag om att samtliga sjukhus skall inrätta ett kvalitets- och ledningssystem för patientsäkerheten. Sahlgrenska Universitetssjukhuset har också, enligt rapporten, i grunden bra anvisningar kring hur avvikelser ska hanteras i organisationen. Det är snarare i tillämpningen som det brister, och att det inte görs riskanalyser på det sätt som borde ske.

Jag kan se några hinder till att hälso- och sjukvårdsorganisationen allt för ofta brister i att jobba med avvikelsehantering. Den ena är att andra arbetsuppgifter uppfattas som mer angelägna för stunden. Problemet uppstår dock om vi inte lär av tidigare misstag. Vi vet att kvalitetsbrister kostar oerhörda mängder resurser och åsamkar inte sällan också patienter onödigt lidande. Att ta sig tid att att göra riskanalyser och att lära av misstagen är viktiga investeringar i bättre rutiner och på sikt ett kvalitativt bättre hälso- och sjukvård.

Ett annat skäl till bristerna kan bero på att sjukvården lever med ett "straffande" system vad gäller fel och brister. Ofta lyfts flygindustrin fram som ett föredöme där man arbetar mer lärande än straffande. Avvikelser rapporteras, även när inget har hänt, för att öka kunskaper och minimera risken för att samma sak ska hända igen. På detta område har hälso- och sjukvården en hel del att lära. Jag tror framför allt det är viktigt att just alla "nästan-händelser" kommer fram i ljuset så att "nästan-incidenserna" inte verkligen blir en incidens nästa gång.

Dagens revisionsrapport bär framför allt ett budskap till hälso- och sjukvårdens ledare och chefer om att de har ett stort ansvar för att ordentligt jobba med dessa frågorna. Det kan ta både tid och resurser inledningsvis, men jag är övertygad om att det är det enda och mest framgångsrika sättet vi måste jobba på i sjukvården.