Jonas sjukvårdsblogg

Igår presenterades nyheten att SKL:s programförklaring om att halvera kostnaderna för inhyrd personal i hälso- och sjukvården till 2014 ser ut att misslyckas helt. Istället för en halvering av regioner och landstings kostnader för hyrläkare (och till viss del också inhyrda sjuksköterskor) ser de ut att öka med 18 procent på två år till en årlig kostnad om knappt tre miljarder kronor.

 

I Västra Götalandsregionen minskade kostnaderna under 2012 från 573 miljoner kronor till 511 miljoner kronor, men i den senaste uppföljning i regionen per september 2013 ligger kostnaderna återigen något högre under de nio första månaderna i år jämfört med förra året, om än bara 2,5 miljoner kronor högre.

 

Jag har under en längre tid stört mig på att så mycket kraft riktas mot att kritisera kostnaderna för hyrläkare, och att det är kostnaderna för hyrläkare som ska minska. Jag skulle vilja hävda att hyrläkare i direkta lönekostnader inte är så väldigt mycket högre än för ordinarie personal sett till utförd patienttid. En hyrläkare kostar inte när hen är sjuk eller föräldraledig och åker inte iväg på utbildning, utan är inhyrd för att just träffa patienter. I det perspektivet är kostnaden inte så stötande som det ibland framstår som i debatten. Till det kan ju också läggas som exempel att utan en inhyrd anestesiläkare hade inte heller annan personal som en kirurg och operationssköterska heller kunnat utföra sina arbetsuppgifter den dagen.

 

Nu är inte detta ett försvar av användningen av hyrläkare. Även om det måste sägas att en vettig användning av inhyrd personal i samband med plötsliga vakanser, vid sjukdom på ordinarie personal eller vid semesterplanering är något vi måste bejaka för att få en så väl fungerande sjukvård som möjligt.

 

Problemet med hyrläkarna är inte primärt kostnaderna, utan kvalitetsbristerna. Inte heller det för att de läkare som jobbar åt bemanningsföretagen generellt sett skulle vara sämre läkare än dem som är anställda på sjukhus och vårdcentraler, utan för att de kommer in utifrån och känner inte rutinerna på arbetsplatsen och känner inte heller patienterna. I hälso- och sjukvården är samspelet mellan personal tillhörande olika yrkesgrupper central för en effektiv och högkvalitativ verksamhet. I det samspelet riskerar alltid en inhyrd läkare att komma till korta.

 

Att problemet i första hand inte är ekonomiskt kan illustreras med exempel från den primärvård som regionen bedriver i egen regi i organistionen Närhälsan. Verksamheten prognosticerar ett överskott på 30 miljoner kronor under 2013, men har till och med september lagt ut nästan 190 miljoner kronor på köp av personal från bemanningsföretag.

 

Den offentliga primärvården i Västra Götalandsregionen har alltså lagt i snitt 5 miljoner kronor per vecka på att hyra in extern personal. Det motsvarar sannolikt i snitt 100 inhyrda doktorer på vårdcentralerna varje vecka. Det är mycket till 114 offentliga vårdcentraler. Primärvårdens själva "affärsidé" är kontinuitet. Primärvårdens specialistläkare i allmänmedicin ser samma patient men olika symptom och sjukdomar hos patienterna, medan organspecialisterna ständigt ser samma symptom och sjukdomar hos olika patienter. När det kommer en inhyrd läkare för en vecka eller kanske två till en vårdcentral så kommer hen att jobba med många patientbesök och det är väl bra, men vi vet också av erfarenhet att hyrläkare generellt skriver fler remisser och skriver ut fler recept, kanske för att de inte känner patienten lika väl som en fast husläkare hade gjort. Kvaliteten i arbetet riskerar att bli lidande när läkare och patient inte känner varandra, och patienter kan tvingas att återberätta sin sjukdomshistoria varje gång hon träffar en ny inhyrd läkare vid sitt besök på vårdcentralen.

 

Kostnaden klarar den offentliga primärvården uppenbarligen av att bära, men missnöjda patienter väljer successivt bort de vårdcentraler som inte kan erbjuda fasta läkare, och det tycker jag att de gör helt rätt i.

 

Debatten om hyrläkare måste förändras och sluta fokusera på kostnaderna för den inhyrda personalen och istället fokusera på hur vi kan höja kvaliteten och säkerheten i hälso- och sjukvården genom att inte bli beroende av inhyrd personal i den ordinarie verksamheten, och för att lyckas med det krävs en helt annan personalpolitik.

Igår hade Västra Götalandsregionens regionstyrelse en seminariedag med temat "Regiongemensam produktionsplanering". Under månader, ja nästan under ett helt år har fokus riktats mot tisdagen 29 oktober. (Ja, själva datumet har bara varit aktuellt i ett par månader.) Det var nu DET skulle presenteras. DET som skulle lägga grunden och som mängder av andra aktiviteter skulle ta sitt avstamp i. DET som långsiktigt skulle lösa tillgängligheten i regionen. DET som upplevts som det bärande elementet i arbetet med det som ibland kallas Framtidens sjukvård i Västra Götalandsregionen. DET som processesats i tjänstemannaledningar och i medicinska sektorsråd.

 

Jag vill verkligen inte brista i respekt för dem som suttit med i styrgrupper och arbetsgrupper och på andra sätt varit involverade med att ta fram underlaget till gårdagens förslag, men med tanke på innehållet som presenterades så var det varken dramatiskt eller uppseendeväckande eller särskilt politiskt känsligt. Det bidde en tummetott, eller mycket skrik för lite ull. Det är inte förslaget jag kritiserar utan snarare hypen kring vad som skulle komma och vilka förväntningar som har byggts upp kring ärendet.

 

Regiongemensam produktionsplanering handlar i grunden om strukturella förändringar i uppgiftsfördelningen mellan olika sjukhus i regionen. Det är i grunden ofta känsliga frågor som kan leda till lokala opinioner bland såväl personal som bland medborgare på de orter som upplever är det sker en minskning eller försämring i vårdutbudet. Jag har svårt att se att det presenterade förslaget kommer att leda till några större lokala opinioner. Möjligen i Skene som, om förslaget genomförs så som det presenterats, kommer att få ytterligare färre vårdplatser. Möjligen också i Lidköping vars akutkirurgi på sikt troligen kommer att försvinna, men i Lidköping föreslås i gengäld en större satsning på planerad ortopedisk verksamhet.

 

Flera av de presenterade förslagen tog sin utgångspunkt i att vi har möjlighet att höja kvaliteten på vården för patienterna genom att koncentrera vissa, mindre vanliga, behandlingar till färre ställen och färre kirurger. För mig är det fullständigt självklart och närmast skämmigt att vi inte genomfört viss koncentration redan. Vi ska inte utsätta patienter för att bli opererade av någon som bara gör ett visst ingrepp en handfull gånger per år.

 

Det som var glädjande under gårdagens seminariedag var, som jag uppfattade det, den breda samstämmigheten i att just koncentrationen av några mer sällsynt förekommande åtgärder koncentreras till 1-3 utbudspunkter i regionen och att det egentligen finns anledning att vänta med att genomföra de åtgärderna.

 

Det som var oroande under gårdagens seminariedag var den tydliga strävan till att vi ska kratta in all (eller i alla fall det allra mesta av) den planerade verksamheten i egen regi, d v s att den ska utföras av Västra Götalandsregionen på regionens sjukhus utan hjälp av några alternativa vårdgivare. Skulle det kvarstå i det beslutsförslag som kommer på vårt bord framåt årsskiftet så kommer det att bli svårt att få en politisk enighet. Jag tror att regionens hälso- och sjukvård skulle må väl av att ha hjälp, och inte bara lite grand på marginalen, av andra vårdgivare för att kunna göra jämförelse av kostnader och resultat. De alternativa vårdgivarna skulle dessutom kunna bidra till en ökad flexibilitet för att klara variationer i behoven och i den egna organisationens förmåga att leverera lika mycket som det är tänkt.

 

Om den frågan hamnar i ett skarpt läge, så tror jag att vi inte längre kommer att prata i tummetott-termer.

 

I morgon den 15 oktober börjar vårdcentraler och andra sjukvårdsinrättningar att erbjuda patienter vaccination mot den årliga säsongsinfluensan som normalt bryter ut framåt årsskiftet och några månader framåt. Som vanligt uppmanas riskgrupperna särskilt att vaccinera sig. Men jag tror att det återigen kommer att bli en halvtaskig täckningsgrad bland riskgrupperna, där vi de senaste åren inte ens lyckats vaccinera hälften av gruppen.

 

Västra Götalandsregionen brukar tillhöra ett av de landsting som har lägst täckningsgrad, d v s det är få av personerna i riskgruppen som verkligen vaccinerar sig. Västra Götalandsregionen är också en av få regioner och landsting som fortfarande tar ut en patientavgift på 100 kronor för att bli vaccinerad. Det är dessutom en kostnad som ligger utanför högkostnadsskyddet på 1100 kronor då influensavaccination klassas som hälsovård.

 

För snart tre år sedan drog Folkpartiet i regionen slutsatsen att det inte längre kan fortsätta så att vi dels når en allt för liten del av riskgruppen och samtidigt vinter efter vinter får höra från våra sjukhus att överbeläggningarna bland annat beror på många som drabbats av influensan. Mina partikamrater Mariella Olsson och Kristina Grapenholm lämnade i februari 2011 in en motion till regionfullmäktige om att avgiftsbefria influensavaccinationen för riskgrupperna. Mer än 30 månader senare har vi fortfarande inte fått svar på motionen.

 

Det fanns ett utkast till svar i hälso- och sjukvårdsutskottet (HSU) för mer än ett år sedan där det beskrevs att åtgärden inte bara skulle vara bra för patienten. Erfarenheterna från Stockholms läns landsting tydde dessutom på att det var ekonomiskt lönsamt att tillhandahålla avgiftsfri influensavaccin till riskgrupperna genom att färre behöver läggas in för slutenvård. Trots dessa argument var förslaget att motionen skulle avslås. När jag på utskottets möte pressade den politiska ledningen i frågan så återremitterades den och har sedan aldrig kommit tillbaka igen.

 

Vi resonerade också som så att patientavgifter i hälso- och sjukvården svarar för en närmast försvinnande liten del av intäkterna till regionen. Patientavgifterna finns till för att styra patienter att till exempel tänka efter en extra gång om de verkligen behöver uppsöka sjukvården, och om de känner att de behöver det så ska det vara billigare att besöka primärvården i första hand och dyrare att uppsöka sjukhusen.

 

När det kommer till den årliga säsongsinfluensan så är det ju någonting vi som sjukvårdshuvudman vill att riskgrupperna ska ta vaccin emot. Att då ta ut en avgift leder helt fel. Samma sak gäller de generella screeningprogram för bröstcancer, cervixcancer och bukaortaaneurysm som regionen har. Att ta ut en avgift skickar helt fel signal.

 

Nu är jag inte så naiv att jag tror att ett borttagande av avgiften för riskgrupperna plötsligt skulle få alla i riskgrupperna att vaccinera sig, men det skulle vara ett viktigt bidrag för att förhindra att så många drabbas av allvarliga sjukdomar, och ett viktigt bidrag för att minska trycket på vårdplatser under vintermånaderna. Avgiftsfrihet tillsammans med bra möjligheter till drop-in på vårdcentraler och att systematiskt fråga alla som besök sjukvården under vaccinationsperioden om de har vaccinerat sig eller inte kommer sammantaget att höja täckningsgraden.

 

Det är hög tid för den rödgröna politiska ledningen att rota fram motionen igen och ge oss ett svar i god tid inför nästa vaccinationskampanj om ett år. Vill Socialdemokraterna, Miljöpartiet och Vänsterpartiet bifalla eller avslå förslaget om avgiftsfri influensavaccination för riskgrupperna? Jag vill veta. Mina partikamrater som motionerat vill veta och jag är också rätt övertygad om att invånarna i Västra Götaland vill veta hur den politiska ledningen ser på frågan innan valdagen - en månad före nästa vaccinationskampanj drar igång.

 

 

 

Idag har vi i regionens hälso- och sjukvårdsutskott (HSU) fattat beslut i den fråga som jag berörde i ett blogginlägg för några dagar sedan om subventionsregler för preventivmedel. Jag blev ensam i utskottet om att förespråka det regelverk som idag gäller framför att antal ett nytt regelverk föreslaget av Sveriges kommuner och landsting (SKL) att gälla i samtliga regioner och landsting.

 

Jag valde att rösta för det nuvarande regelverket för att det ger unga kvinnor 15-19 år en större möjlighet att välja på ett bredare utbud av olika preventivmedel än vad som var fallet i det föreslagna nya regelverket. Jag valde att lyssna till varningarna från de som jobbar med förskrivning av preventivmedel och det medicinska sektorsrådet för kvinnosjukvård som varnar för konsekvenserna av ett förändrat regelverk med en begränsning av utbudet.

 

Olyckligtvis finns det en konflikt eller tvist, eller vad man ska kalla det, mellan vissa läkemedelsbolag och Tandvårds- och läkemedelsfömånsverket (TLV) om subvention av preventivmedel. Några bolag söker inte för subvention av sina preparat och kan då via det generösa regelverket i vissa regioner som i Västra Götaland kanske få lite bättre betalt för sina produkter. Andra bolag söker om subvention men får sina ansökningar avslagna för att de preventivmedel som redan har subvention har tillräcklig effekt för att förhindra graviditet. Dessa olika synsätt finns idag och den fanns också 2007/2008 när vi senast reviderade regelverket i Västra Götalandsregionen och då valde att ha ett generösare utbud av preparat och märken. Vi tyckte inte då att unga kvinnor skulle vara dem som drabbades av dessa olika synsätt. För mig kvarstår den uppfattningen.

 

Är det då inte bra att vi får samma regelverk i hela landet och alla unga kvinnor får vård på lika villkor? Ja, det beror ju på hur man ser på det här med jämlik vård. För mig innebär dagens beslut ett beslut om lika vård - inte om jämlik vård. För mig är jämlik vård att varje individ kan få rätt vård utifrån sina förutsättningar. För mig är jämlik vård inte att begränsa utbudet så att de som uppskattar och tål de preventivmedel som är godkända av TLV får en kraftig subvention, medan de som önskar eller behöver ett annat preventivmedel får betala allting själva.

 

För mig får jämlikhet aldrig ersättas med likhet. Likhet och likriktning har allt för länge varit allt för dominerande i svensk sjukvård. Det är därför så välkommet med den forskning som görs av Göteborgs Universitet om personcentrerad vård och vilken snabb adaption det arbetet har börjat få runt om i hälso- och sjukvården.

 

Dagens beslut om preventivmedelssubventioner är dock inte förenligt med personcentrerad vård.

 

 

På tisdag i nästa vecka ska Regionstyrelsen få ta del av och ta ställning till åtgärder med anledning av Västra Götalandsregionens delårsrapport per augusti månad. Som ledamot i styrelsen fick vi del av delårsrapporten för några dagar sedan och jag har nu också hunnit ta del av innehållet.

Som den besserwisser jag ibland kan framstå som, så kan jag konstatera att ett "Vad var det vi sa?" på sin plats. Det som jag och Folkpartiet kritiserade i den rödgröna politiska ledningens budget har i allt för många stycken besannats. Ska dock vara tydlig med att det inte är något som glädjer mig, för det är patienterna och skattebetalarna som drabbas när den politiska ledningen inte tar ansvar för hälso- och sjukvårdens, och främst sjukhusens, finansiering.

När regionfullmäktige för snart 16 månader sedan fattade beslut om budget för 2013 fanns inte nödvändiga resurserna för att finansiera den sjukvård vi redan då bedrev vid regionens sjukhus. Det visste alla som bara hade aningens omvärldskoll, och det var från min och Folkpartiets sida huvudkritiken redan mot budgeten för 2012 och mot tilläggsbudgeten för 2011, strax efter valet 2010.

När den rödgröna politiska ledningen med S,V,MP så på vårkanten 2012 började flagga för att de skulle behöva höja skatten med 25 öre 2013 så trodde jag att budskapet äntligen hade nått fram. Regionens sjukhus behövde ökade resurser för att klara sina ekonomiska och verksamhetsmässiga mål. Några klarade ekonomin men inte tillgänglighet, andra klarade tillgängligheten men inte ekonomin och någon klarade varken ekonomi eller tillgänglighet till vården.

Förvåningen var därför stor när budgetförslaget från den politiska ledningen presenterades. Skattehöjningen var med, men inga förslag till att lösa de strukturella ekonomiska underskotten vid regionens sjukhus.

Förra hösten skrev jag en artikel om att ett "Stålbad väntar för regionens sjukhus" och spådde att sjukhusen antingen skulle minska på vårdutbudet eller tvingas minska tillgängligheten eller göra ekonomiska underskott, men troligen en kombination av alla tre.

I delårsrapporten kan vi nu läsa följande;

"Sjukhusens sammanvägda prestationer har minskat med 1,7 procent jämfört med augusti 2012"

"Totala antalet 'väntande till1:a besök' är betydligt högre januari-augusti 2013 än motsvarande period förra året, i genomsnitt 24 procent högre."

"Totalt redovisar sjukhusen ett resultat per augusti på -267,2 mnkr."

Det blev alltså en kombination av alla tre.

Sammanfattningen av 2013 så här långt är alltså följande.

1) Skatten höjdes med 25 öre,

2) Vårdproduktionen har minskat,

3) Köerna har blivit längre,

4) De ekonomiska underskotten är stora.

Med det resultatet kan jag inte dra någon annan slutsats än att vi har;

5) Fel politisk ledning med S,V,MP i Västra Götalandsregionen.