Jonas sjukvårdsblogg

Har i helgen varit "hemma" i Falkenberg där folkpartiet i Västsverige höll höstkonferens i lördags. Tillsammans med min gamle kollega som regionsekreterareoch numera smygrådet i landsting i Halland, Bengt Eliasson, höll jag i ett seminarium kring vårdvalsmodeller i primärvården.

Hallänningar var ju först ut med vårdval i primärvården för snart två år sedan vid det kommande årsskiftet, medan vi är mitt i förberedelsefasen av att införa regionens vårdvalsmodell - VG Primärvård. På tisdag skall vi ha ett viktigt möte med den politiska styrgruppen för VG Primärvård och det finns som alltid lite svårare knäckfrågor att lösa rent praktiskt och ett antal vägval som behöver göras för hur vi ska få allt på plats i tid.

På höstkonferensen berättade jag om hur vi planerar VG Primärvård och Bengt berättade om de halländska erfarenheterna. Även om inte VG Primärvård kommer att se ut precis som Vårdval Halland så måste jag ändå säga att erfarenheterna från Halland är upplyftande. Flera av de mål som vi strävar mot med VG Primärvård har man uppnått i Halland. Fler vårdcentraler har etablerat sig, bemötandet har förbättrats, tillgängligheten har förbättrats (från en redan hög nivå), servicen har ökat i form av ökade öppettider på kvällar och helger och så vidare.

Jag tror det är viktigt att ingen inbillar sig att VG Primärvård i ett enda trollslag löser de problem och brister som finns i regionens primärvård, men jag tror att systemet i sig kommer att få en del avsedda effekter omedelbart och betydligt fler på lite sikt. Erfarenheterna från Halland visar också på att det fortsatt finns problem med ledarskapet på vissa vårdcentraler och att det fortfarande är svårt att rekrytera medarbetare (läs allmänläkare) till en del vårdcentraler.

Halland hade fördelen av att vara först ut med en vårdvalsmodell. Varför ska potentiella entreprenörer eller medarbetare välja VG Primärvård i Västra Götalandsregionen före att etablera sig eller ta anställning i Halland, Västmanland, Stockholm, Gotland eller Skåne?

Ja, vi måste se till att VG Primärvård blir ett attraktivt koncept jämfört med andra landstings vårdvalsmodeller. I det avseendet så tror jag att vårt stora fokus på kvalitet, kvalitetsstyrning, kvalitetsuppföljning och kvalitetsersättningar kan vara attraktivt. Jag tror också möjligheten, för dem som inte är lika mycket entreprenörer, att kunna jobba i den offentliga sektorn men med betydligt friare tyglare än idag kan locka en hel del viktig nyckelkompetens till vår region.

I början av december räknar vi med att kunna fatta det viktiga beslutet för att kunna vidareutveckla en godkänd primärvård i Västra Götaland till en Väl Godkänd Primärvård, eller kort och gott en VG Primärvård.

I måndags bloggade jag om Öppna Jämförelser 2008 och lovade att återkomma med reflektioner kring regionens resultat. Dagens reflektioner ska väl ses som just reflektioner mer än som en analys som jag låter mer kunniga medarbetare ägna sig åt. Det som förbryllar mig med resultaten i Öpnna Jämförelser rör i stor utsträckning läkemedel. Det är på denna punkt som regionen ofta hamnar i den sämre tredjedelen och blir därmed rödmarkerade i den översiktliga jämförelsen.

Sedan länge har vi varit stolta över vårt läkemedelsarbete i Västra Götalandsregionen. Vi var tidigt ute med ett decentraliserat kostnadsansvar för läkemedel i verksamheten och har de senaste året haft bra instrument för introduktion av nya läkemedel i verksamheten. Bland annat dessa saker har lett till att regionen har haft en mer gynnsam kostnadsutveckling för läkemedel under de senaste åren, även om vi under det senaste knappa året börjat tappa vårt försprång jämfört med riket.

Vad är det då som är så förbryllande med Öppna Jämförelsers läkemedelsstatistik? Jo, trots en hyfsad god kostnadskontroll så är Västra Götalandsregionen bland de 2-3 regioner/landsting som har högst konsumtion inom några negativa områden och lägst konsumtion inom några positiva områden.

Vi tillhör de regioner och landsting som har

- högst andel patienter över 80 år som har mer än 10 läkemedel
- en hög förskrivning av antibiotika
- flest riskfyllda läkemedelskombinationer
- högst andel patienter som har mer än tre psykofarmaka
- högst behandling med kinoloner vid urinvägsinfektion
- högst användning av lugnande medel/sömnmedel

Samtidigt tillhör vi de regioner och landsting som har

- lägst andel diabetiker som får blodtryckssänkande läkemedelsbehandling
- lägst andel diabetiker och hjärtinfarktspatienter som får blodfettssänkande läkemedelsbehandling
- lägst andel som får blodförtunnande läkemedelsbehandling efter stroke med förmaksflimmer
- och vi är inte heller så bra vad gäller att erbjuda nya biologiska läkemedel till reumatiker

Vi får dessutom dåligt resultat vad gäller val av kostnadseffektiva behandlingsval när det gäller läkemedel, och lägst andel medicinska aborter i förhållande till antalet aborter.

Ska jag försöka sammanfatta vad denna bild står för så har vi en hög konsumtion av läkemedel totalt sett i Västra Götalandsregionen, och en konsumtion som inte alltid är kostnadseffektiv. Trots detta har vi de senaste åren haft en gynnsam kostnadsutveckling. SAMTIDIGT har vi en för låg förskrivning av "nyttiga" läkemedel till kroniskt sjuka vilka förhindrar ytterligare sjukvårdskonsumtion.

På något sätt har regionen lyckats ha både en för hög och en för låg förskrivning av läkemedel på samma gång vilket förbryllar. Att här finns en förbättringspotential är alldeles uppenbart och vi har via vår kompetenta läkemedelsenhet redan ett flertal åtgärder på gång, men till syvende og sisdt så måste varje förskrivande läkare följa riktlinjer, vårdprogram och läkemedelsrekommendationer och se upp för riskfyllda läkemedelskombinationer.

Jag tror att vi har goda möjligheter att förbättra utvecklingen i regionen inom detta område, och vi kan göra det till fördel för framför allt patienten men också för en mer effektiv ekonomisk användning av resurserna.

Strax efter sommaren initierade den politiska majoriteten i regionens hälso- och sjukvårdsutskott (HSU) ett uppdrag kring sjukhusens akutmottagningar. Få saker i dagens hälso- och sjukvård ger upphov till så mycket frustration bland patienter och ger sjukvården så mycket "badwill" som akutverksamheterna på våra sjukhus. Allt för långa väntetider utan information är allt för vanligt.

Inriktningen på vårt uppdrag som ska återredovisas i början av nästa år är flerfaldigt. Det handlar dels om relativt enkelt åtgärdbara insatser som att få bättre rutiner för information och service. Den som befinner sig på en akutmottagning med lindrigare besvär accepterar att det dröjer innan man får träffa sjukvårdspersonal men de förväntar sig en bättre service i form av kontinuerlig information om varför det dröjer och hur lång tid det kan tänkas ta, men också en service så att det är möjligt att få något att dricka eller äta medan de väntar.

Uppdraget innebär också att skapa en ändamålsenlig bemanningsstruktur på akutmottagningarna och bättre arbetsvillkor för dem som arbetar på akuterna. I detta ingår också uppdraget att se hur vi i ökad utsträckning kan bemanna akuterna med akutläkare.

Dessutom önskar vi sätta upp mätbara måltal för genomloppstiden för patienterna på akuterna. Hur många ska vara utredda och hemskickade eller inlagda på en vårdavdelning inom en viss tidsperiod. Det går aldrig att garantera några tidsgränser på en akutmottagning, men med tydliga måltal får akuterna ett tillgänglighetsmått på kvaliteten att sträva mot.


Flöden och logistik på akutmottagningarna är ytterligare en del i uppdraget. Här finns en hel del kunskap att hämta från andra institutioner. Dagens Medicin presenterar idag den utredning som Chalmers tekniska högskola har gjort vid Sahlgrenska Universitetssjukhusets akutmottagningar.

"Mycket att åtgärda på Sahlgrenskas akuter" är rubriken på artikeln. En sådan rubrik kan ju få en sjukvårdspolitiker att skämmas, men vid sidan av en viss rodnad för att vi inte lagt detta uppdrag tidigare så ser jag framför allt att det finns en stor potential för att förbättra kvaliteten och tillgängligheten vid våra akuter samtidigt som det också är möjligt att skapa en bättre arbetsmiljö för personalen.

Jag hoppas att vi under nästa år ska kunna ta viktiga steg mot att förbättra kvalitet, service, information och tillgänglighet vid regionens akutmottagningar och därmed också vända den negativa bilden av sjukvården som dagens akutmottagningsverksamhet starkt bidrar till.

Så kom då äntligen årets upplaga av Öppna Jämförelser i svensk hälso- och sjukvård. Det är tredje gången som Sveriges kommuner och landsting (SKL) och Socialstyrelsen jämför de 21 landstingen och regionernas resultat utifrån medicinska resultat, patienterfarenheter, tillgänglgihet och kostnader.

Öppna jämförelser är ett utmärkt sätt att stimulera till utveckling av kvaliteten i svensk hälso- och sjukvård. Att jämföra sig med andra leder till en strävan att förbättra sig över tiden - "ingen vill ju vara sämst i klassen". 85 olika indikatorer presenteras i de fyra olika kategorierna, de allra flesta kring medicinska resultat och vi kan nu inte bara jämföra oss med varandra utan också börja jämföra över tiden, även om vissa indikatorer är nya för året och att andra indikatorer är förändrade jämfört med tidigare år.

Resultatet av Öppna Jämförelser 2008 är att de medicinska resultaten blir bättre - så också i Västra Götalandsregionen. Regionen kan visa upp bättre faktiskt resultat i årets uppföljning än i tidigare års uppföljningar. Vi har också förbättrad vår relativa position jämfört med andra landsting och är "gröna" inom fler områden än tidigare.

Att bli "grön" innebär att man tillhör topp-7 bland landstingen. Ytterligare 7 landsting erhåller färgerna gult och rött för att visa deras relativa position jämfört med kollegorna. Detta ger naturligtvis en förenklad bild, men den är enkel och pedagogisk. Det finns dock risker att man förbättrar sina verkliga resultat samtidigt som andra landsting förbättrar sig ännu mer, och på kuppen framstår som man försämrats på grund av en sämre relativ placering.

Västra Götalandsregionen får mycket gult vilket inte är så konstigt för en stor region, men det finns inga skäl att nöja sig med att vi per automatik borde ligga på snittet. Min ambition är Västra Götalandsregionen ska ligga i topp. De olika landstingens profil framgår av denna presentation.

Det kommer att finnas flera anledningar att återkomma till resultaten från Öppna Jämförelser 2008. Nu ska jag ägna mig åt att läsa, reflektera och försöka analysera våra resultat av dagens rapport.

Det känns skönt att kunna skriva att Västra Götalandsregionen kan rapportera om en stabil ekonomi i en ekonomiskt turbulent omvärld. Även om även vi står inför framtida risker med en avtagande sysselsättning och därmed en långsammare ökning av skatteunderlaget, så har vi en bra bas att stå på. Vi har det tack vare tidigare insatser och åtgärder för att få ordning och reda på ekonomin i regionen. Vi har gjort det arbetet mot bakgrund av det "fria fall" som präglade regionen de två första året. Såväl 1999 som 2000 redovisade regionen miljardunderskott. De senaste åren har istället överskottet varit i den nivån.

I går fick jag delårsrapporten per augusti i min hand inför regionstyrelsens behandling på tisdag i nästa vecka. Det var med viss oro som jag inväntade rapporten. Förändrade prognoser av uppräkningsfaktorer för skatteunderlaget och rapporter från många andra landsting som är på väg mot stora underkott bidrog till min oro, även om jag visste att utgångsläget för vår ekonomi var god. Delårsrapporten visar på ett delårsresultat med ett överskott på 1,5 miljarder kronor för perioden och en prognos för helår mot ett överkott på 675 miljoner kronor.

Bakom skillnaden mellan delårsresultatet och det prognosticerade helårsresultatet ligger dels avmattningen i ekonomin, men också att vi gör extra satsningar inom bland annat hälso- och sjukvården för att få en ännu bättre tillgänglighet.

Tillsammans har hälso- och sjukvårdsutskottet (HSU) tillsammans med våra sjukhus och hälso- och sjukvårdsnämnder och privata vårdgivare bestämt oss för att vi ska genomföra ett "Höstslag". Syftet med höstslaget är att med full kraft agera för att fortsatt öka tillgängligheten i hälso- och sjukvården för invånarna i Västra Götaland.

HSU beslutade i onsdags att införa en särskild målrelaterad ersättning till de sjukhus som uppfyller vårdgarantin vid årsskiftet. Vi mäter idag måluppfyllelsen till vårdgarantin på samma satt i hela landet. Det innebär att vi mäter mot 25 olika mottagningar för förstabesök och 42 olika operationer och åtgärder. Totalt har vi i regionen 338 mätpunkter. Den målrelaterade ersättningen utgår med en viss summa för varje rapporterad "nolla" till vart och ett av sjukhusen som når måluppfyllelse. Vi räknar med att våra sjukhus ska klara av att göra extra ansträngningar och åtgärder under hösten så att 75% av att mätpunkter kan redovisa noll väntande över garantitiderna. Det kommer i så fall att kosta oss 83 miljoner kronor. Skulle alla verksamheter rapportera full måluppfyllelse så riskerar HSU att behöva betala ut ca 110 miljoner kronor.

Det skulle vara med ett stort leende på mina läppar som jag å utskottets vägnar kan lämna över de checkarna till våra sjukhus. Även om vi inte når ända fram så är jag övertygad om att vi kommer att närma oss full måluppfyllelse med stora steg samtidigt som jag vet att flera andra landsting och regioner för närvarande istället går i motsatt riktning med växande köer. Att vi kan gå mot strömmen i det här fallet är tack vare en stark och stabil ekonomi i regionen.

I slutet av förra veckan meddelade Socialstyrelsen att de gör ett nationellt tillsynsprojekt om hygien i förskolan.

En av de allra första sakerna som jag bloggade om när jag startade min sjukvårdsblogg vid årsskiftet var just HYFS-projektet. Jag beskrev då det 3-åriga projekt som startade i början av 2007 med hygiensjusköterskor i förskolan (HYFS) i Göteborg. Resultaten av den första året med projektet var uppmuntrande och jag skrev redan då att jag hoppades att vi redan under projekttiden skulle utöka projektet till att omfatta förskolorna i hela Västra Götalandsregionen.

Vid kommande onsdags sammanträde med hälso- och sjukvårdsutskottet räknar jag med att utskott fattar ett enigt beslut om att utvidga verksamheten med ytterligare fem hygiensjuksköterskor som kan jobba med att göra våra förskolor medvetna om hygienriskerna. En av stora vinsterna med projektet är om vi kan minska antibiotikaanvändningen bland våra allra yngsta.

Att Socialstyrelsen nu tar initiativ i samma fråga är självklart glädjande, men jag kan inte låta bli att i det sammanhanget lyfta fram att regionen, och vår smittskyddsenhet, har varit ett hygieniskt föredöme i dessa frågor. Jag hoppas att Socialstyrelsen varit tillräckligt kloka att dra lärdomar av det arbete som vi redan har bedrivit i regionen i halvtannat år.

I en artikel i Svenska Dagbladet på söndagen presenteras en aktuell doktoravhandling kring äldres läkemedelskonsumtion. Det är en intressant artikel som förtjänar att läsas. Forskaren Syed Imran Haider baserar studien på 600 000 äldres läkemedelskonsumtion och förutom det vi redan vet om att många äldre konsumerar ett stort antal olika läkemedel så visar Haiders studie på förvånansvärt stora skillnader i läkemedelskonsumtion mellan lågutbildade och högutbildade.

Äldre med lägre utbildningsnivå konsumerar, enligt studien, både fler och mer omoderna läkemedel än de med högre utbildning, medan de med längre utbildning i högre utsträckning får del av nya läkemedel. Studien är för mig överaskande. En av hörnpelarna i svensk hälso- och sjukvård är vård på lika villkor oavsett ålder, kön, etnisk bakgrund, betalningsförmåga etc. Hit hör naturligtvis också lika villkor oavsett utbildningsnivå.

Att de med lägre utbildning får fler läkemedel kanske vid en första anblick inte kan anses vara diskriminerande, men med tanke på att riskerna olämpliga läkemedelsinteraktioner ökar med en större konsumtion så ökar riskerna för läkemedelsrelaterade besvar för patienterna. Läkemedelsrelaterade diagnoser är mycket vanligt i hälso- och sjukvården. En studie vid Mölndals sjukhus för några år sedan visade att var tredje patient som kan till medicinakuten drabbats av läkemedelsrelaterade besvär och att var åttonde patient hade det som huvuddiagnos.

Regionens hälso- och sjukvårdsutskott ska under hösten utveckla den strategi för äldre och läkemedel som vi antog i våras till en handlingsplan för hur vi ska få en mer ändamålsenlig och säker förskrivning av läkemedel. Det är ett viktigt led för att öka både patientnytta och patientsäkerhet i vården. Det finns sannolikt också stora medicinska vinster att göra för patienterna och en ökad kostnadseffektivitet för sjukvårdshuvudmännen. Mot bakgrund av dagens doktorsavhandling känns det arbetet än mer angeläget.

Torsdagen blev en lite märklig dag som egentligen började redan på onsdagen. Det var åter dags att tillbringa tid i Stockholm för landets ledande kommun-, landstings- och regionpolitiker. För egen del började onsdagen med ett sammanträde med Rikssjukvårdsnämnden. I nämnden hade vi inga tilldelningsbeslut men beslutade att göra två utlysningar för ansökningar om rikssjukvård kring delar av den kraniofaciala kirurgin och kring svåra brännskador. Brännskadevården kommer bli nämnden första skarpa test när fyra enheter ska reduceras till två som bedriva rikssjukvård på området.

Onsdagen avslutades med att SKL firade 1-års jubileum, men mest var det nog föregångaren Stadsförbundets 100-års jubileum som vi var ca 1 000 pers som högtidlighöll i Stockholms Stadshus, med blå hallen och gyllene salen. Det är alltid lika pampigt att vara där, och trevliga bordsgrannar hade jag turen att få i form av Carina Szandor och Maria Winberg Nordström, två liberala kommunalråd från Skinnskatteberg respektive Helsingborg. Kronprinsessan var också där och för en republikan som jag känns det lite konstigt (men kanske hoppfullt) när kungahusets representant håller tal där hon lovprisar demokrati och kommunalt självstyre. Det har ju aldrig varit kungamaktens frågor.

Torsdagen, den lite märkliga dagen, började så med att jag vaknade på mitt hotellrum i Stockholm vid femtiden för att hinna åka ut till Bromma och flyget till Göteborg. Klockan åtta landade jag i Göteborg och klockan elva lyfte planet åter mot Stockholm för sammanträde med SKL:s FoU-råd efter lunch. Varför åka hem till Göteborg på förmiddagen?

Jag fick chansen att inleda ett heldagsseminarium kring FYSS och FaR, fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling oh fysiskt aktivitet på recept. Över 400 medarbetare i regionen var samlade för att få information om FYSS 2008, en 616 sidor omfattande bok som utkom strax före sommaren. Ärligt talat kände jag mig stolt för att få vara med och inleda detta seminarium då jag tycker frågan är oerhört angelägen.

Under det senaste året har jag i alla möjliga och i flera omöjliga sammanhang talat om metaforen att kvalitet är sjukvårdens nya religion och att socialstyrelsens föreskrift 2005:12 om "God Vård" är vår nya bibel. I går kunde jag komplettera den bilden med att FYSS 2008 är vårt nya testamente.

FYSS och FaR handlar så mycket om att ta vara på patienters egen potential och ta vara på hennes egenansvar. Det handlar om att fysisk aktivitet är en del av framgångsrik behandlingsmetod kopplat till vädigt många tillstånd och diagnoser. FYSS och FaR är dessutom vädigt kostnadseffektiv och i de flesta fall en säker behandlingsmetod utan bieffekter.

För 4-5 år sedan skrev vi i regionens budgetar att vi ska arbeta mer aktivt med fysisk aktivitet på recept. Resultatet har väl blivit lite spridda skurar över regionen. Ett stort ansvar har fallit på de entusiaster som funnits i verksamheterna. Jag kan väl lite självkritiskt säga att det blev väl mycket fritt valt arbete för olika verksamheter att välja att jobba med FaR eller inte.

När vi nu har FYSS 2008 så är det viktigt att den kunskapen som finns i boken sprids i hela vår organisation och att vi mycket mer systematiskt arbetar med att sprida kunskap om FYSS och FaR, att vi stimulerar det i våra ersättningssystem, att aspekten av fysisk aktivitet vägs in i vårdprogram och riktlinjer med mera. Jag skulle önska att vi kan få en mer hälsofrämjande sjukvård som kan bidra till ett mer hälsofrämjande samhälle med en friskare befolkning, och jag ser inga hinder för varför inte Västra Götalandsregionen skulle kunna bli bäst i landet på fysisk aktivitet som en del i sjukdomsprevention och i sjukdomsbehandling.

I Dagens Medicins webbupplaga i dag finns en intervju med regeringens utredare Toivo Heinsoo om den del i hans utredning(ar) som handlar om att förstärka vårdgarantin i syfte att stärka patientens ställning i vården.

Beskeden från Heinsoo innehåller, från mitt perspektiv, både positiva delar och mer negativa besked.

Till det positiva hör Heinsoos tvekan om att faktiskt lagstifta om vårdgarantin. Jag har inga problem med principen om att ytterligare stärka patientens rättigheter till vård i rimlig tid, men en lagstiftning skulle antingen bli helt tandlös eller ställa till med en väldigt stor byråkratisk oreda. Sett till nuläget skulle nästan 100 000 individer i Sverige kunna hävda en lagstadgad rättighet till vård i vårdgarantin. Vem skall hantera dessa klaganden? Socialstyrelsen, länsstyrelserna eller länsrätterna? Alla tre alternativen tycks orimliga sett till en sådan arbetsbörda, så lösningen kanske skulle bli en ny myndighet dit det kan överklagas?

Toivo Heinsoo säger själv till tidningen att:
"- Om man tittar på Socialstyrelsens sammanställning över orsaker om varför vårdgarantin inte följs så nämns ju inte avsaknaden av en lag som ett huvudproblem."

I det fallet skulle det vara betydligt mer kännbart att knyta ekonomiska incitament till landsting och regioner att verkligen leva upp till vårdgarantins innehåll. Jag hoppas att Heinsoo kommer att vara lika tveksam till lagstiftning när han lägger sitt slutförslag om tre månader.

Den del av Toivo Heinsoos resonemang som gör mig mer orolig är att utvidga vårdgarantierna till att också omfatta utredningar och prover. Inte heller på denna punkt är jag oense med utredaren om att det är viktigt att inte vårdgarantin "förfuskas" genom att placera människor i nya väntetider mellan de redan gällande gränserna. Frågan är om det problemet bäst löses med ytterligare vårdgarantier?

Jag ser en fara i att vi tar bort en medicinsk bedömningsgrund i hälso- och sjukvården till förmån för ett instrumentellt tänkande där allting kan inordnas i olika tidmoduler. Det talas redan om en risk för att nu gällande vårdgarantier är ett hot mot de medicinska prioriteringarna i hälso- och sjukvården. Den risken skulle onekligen öka om vi kompletterar vården med ännu fler garantitider.

Jag anser att vi som är sjukvårdshuvudmän har ett ansvar för att förbättra logistik och flöden i vården så att onödiga väntetider minimeras. Ju fortare en patient kan få tid för lab.prover eller töntgen desto bättre är det. Men är det säkert att det blir bättre med fler tidsgränser för olika delmoment i sjukvården?

Ska man gå åt det hållet så tror jag att det handlar om att baka ihop den nuvarande tidsgränsen för ett första besök med en utredningsdel och egentligen kalla det "rätten till en diagnos". Problemet är att det aldrig går att förutsäga hur mycket undersökningar som behövs för att kunna fastställa en diagnos på en patient. I de flesta fall är det ingen konkret problem, men i andra fall kan fler och fler prover och undersökningar behövas och hur ska då patienten kunna kräva sitt rätt.

Låt oss komma vidare med att nå en bättre måluppfyllelse till den nuvarande vårdgarantin innan vi tar nya stora steg mot utveckling. Politiken riskerar att förlora ett stort förtroende bland professionen om vi inte också är realistiska i vilka krav som vi ställer.

Ja, egentligen borde jag väl inte bli förvånad - men det är jag trots allt. När jag började jobba i regionen som politisk sekreterare 1998 med ansvar för ekonomi- och budgetfrågor i den dåvarande majoriteten så var jag delvis en naiv gröngöling. Min kollega Boris Ståhl (s) lärde mig ganska snart att bli betydligt mer skeptisk till innehållet när regeringen utlovade mer resurser till regioner och landsting. "Det är väl bra, men du kan räkna med att samma summa försvinner någon annanstans" eller "Nä, så mycket pengar blir det inte nästa år, den summen är vad som är ackumulerat bidrag över tre år" var lärdomar jag fick och snart också insåg att de stämde.

Jag trodde att jag igår avslutade en diskussion om statsbudgetens påverkan på sjukvården med känner mig i dag tvungen att blogga över något som har blivit den stora besvikelsen. Jag trodde att jag hade lärt mig - men tydligen inte.

En fredag var snart tre veckor sedan skrev jag närmast en hyllningsblogg om regeringens satsning på en vårdgarantimiljard. Bakgrunden var en debattartikel från socialminister Göran Hägglund (kd) som var publicerad i Dagens Nyheter samma dag där han kungjorde en satsning på att premiera de regioner och landsting som är mest framgångsrika med att nå måluppfyllelse kopplat till vårdgarantierna. Hägglunds debattartikel var en del i Alliansens budgetoffensiv under ett par intensiva septemberveckor där en nyhet i nästa års budget släpptes varje dag.

Jag avslutade min hyllningsblogg kring förslaget med att konstatera följande;

"Hägglund aviserar överläggningar med Sveriges kommuner och landsting (SKL) om utformning av Kömiljarden. Det ska bli spännande att se hur den kommer att utformas och det vore önskvärt ju förr som vi i region- och landstingssektorn får besked om dessa spelregler."

När innehållet i hela statsbudgeten i går blev känt så fanns förstås Kömiljarden med, men när jag idag hinner ta mig an det finstilta så framgår det av regeringens hemsida att: "Regeringen föreslår att 1 miljard avsätts årligen från 2010."

Aha, det var alltså inte så bråttom. Ett av socialministerns viktigaste utspel kring budget 2009 och regeringens signal till vården om fokus på vårdgarantin gällde alltså först 2010, och inte 2009. Varför då presentera det på detta sätt? Om regeringen önskar få en effekt med ökad måluppfyllelse av vårdgarantin till valet så är en ökad stimulans till landstingen först 2010 för sent. Med tanke på det allmänt försämrade ekonomiska läget så kan jag nästan utlova att ett flertal landsting och regioner under nästa år kommer att uppvisa växande vårdköer och inte krympande.

Besvikelsen kommer att bli enorm över att det som alla uppfattade som ett stimulanspaket för 2009 egentligen var något som väntade först året efter. Varför hade i så fall inte Hägglund kunnat vara tydligare i sin DN-artikel?

Regeringen har flera gånger konstaterat att de inte varit tillräckligt framgångsrika med att förklara sin politik och berätta om varför de föreslår olika åtgärder.

Det är bara att hålla med.

Under den senaste månaden har jag i denna blogg kommenterat satsningar som regeringen har meddelat kring budgetpropositionen. I dag presenterades helheten och det fanns inte så mycket kvar av större satsningar inom vårdområdet som inte tidigare var känt. Det som faktiskt har varit känt ett tag men som fått väldigt litet utrymme i olika medier är den föreslagna sänkningen av arbetsgivaravgifterna. För kommun- och landstingssektorn som är personalintensiv så motsvarar den föreslagna sänkningen med en procentenhet ca 3 miljarder kronor.

Trots välkomna satsningar som förstärker regioner och landstings möjligheter att utföra sina uppdrag så är den allmänna ekonomiska utvecklingen i avmattning för närvarande mer oroande än de tillkommande förstärkningar som görs i form av olika statsbidrag.

Under året har vi också haft både en konflikt och en het debatt om lönevillkoren för dem som arbetar i hälso- och sjukvården, och de allra flesta anser att viktiga jobb i sjukvården är undervärderade jämfört med en hel del andra arbeten. Beror det på att vården är en kvinnodominerad bransch? Ja, traditionellt har det säkert spelat in. Beror det på att kommuner och landsting har en monopolliknande ställning? Ja, jag tror att även det har spelat in, men framför allt beror det på att det finns ett tak för utgifterna. Ett tak som motsvaras av skatteuttaget.

Hälso- och sjukvårdens andel av BNP har de senaste åren klättrat upp mot 9,5% av BNP från att legat kring drygt 8% under större delen av 1990-talet. Jämfört med många (men långt ifrån alla) andra jämförbara länder så går en mindre del av de offentliga utgifterna i Sverige till hälso- och sjukvårdsområdet.

Efter de senaste åren skattesänkningar från regeringen lär Sverige har lämnat över platsen som världens hårdast beskattade folk till danskarna, men de allra flesta är nog trots allt ense om att vi inte finns något större utrymme för att höja skatterna ytterligare för att finansiera en ökad hälso- och sjukvård även om en majoritet av befolkningen i olika undersökningar säger sig vara beredda att ta ytterligare skatteökningar om pengarna går till sjukvården.

Jag har vid flera tillfällen tidigare på dessa sidor sagt att vi har en egen hemläxa i vården av att öka kvalitet och effektivitet för att nyttja våra resurser bättre. Vissa talar om kvalitetsbristkostnader i sjukvården på 20%. Det skulle motsvara drygt sex miljarder kronor bara i Västra Götalandsregionen. Sex miljarder motsvarar en skattesänkning med en krona, höjd lön för alla anställda med 15% och en miljard över till utvecklingssatsningar i vården. Det är ett spännande perspektiv, även om vi ska vara på det klara med att vi aldrig kommer att hitta alla de sex miljarderna, men kan vi hitta två eller tre?

Förutom vår egen hemläxa tror jag det är viktigt att vi på hela samhällsnivån får en tydligare debatt om hur vi prioriterar bland de offentliga utgifterna. Är 9-10% en acceptabel nivå till sjukvården jämfört med hur mycket som satsas på rättsväsendet, på skola och utbildning, på försvaret, på infrastruktur, på äldreomsorgen, på kulturen osv.

Personligen tror jag sjukvården på sikt behöver öka sin andel av samhällets resurser om vi ska kunna fortsätta ligga i framkant med  den medicinska utvecklingen, men låt oss börja föra debatten i Sverige. För att prioritera mer resurser till hälso- och sjukvården är lätt att säga, det är svårare att säga vad som i så fall ska prioriteras bort.

Tillbringade onsdagen i Stockholm för att bevista ett seminarium kring vårdvalsmodeller arrangerat av Dagens Medicin tillsammans med en rad privata vårdföretag. Det erbjöds ett rätt så intressant program men på något sätt kändes det som att väldigt mycket redan är sagt i diskussionen och debatten kring vårdval att det egentligen inte kom fram så mycket nytt. Snarare gav väl seminariet en bekräftelse på de fördelar och nackdelar i olika modeller som vi redan har sett.

Mest intressant, tyckte jag, var Karen Kinder från John Hopkins University som var med att utveckla ACG-metoden som används för att kompensera för olika individers vårdtyngd i ersättningssystemet. Tyvärr försökte hon säga för mycket och visa för många bilder (på engelska) under sin dryga halvtimme att jag inte helt lyckades ta in all information.

Det som kanske framför allt var slående var att så många av talarna (främst de som på olika sätt representerade de privata vårdföretagarna) efterlyste nationella system och en ökad statlig styrning. Jag kan förstå delar av den önskan ur perspektivet att de tycker att det hänt för lite vad gäller privata alternativ, men att sätta sin förhoppning till staten för att få en bättre styrning är väl naivt.

Det är klart att jag alltid kan riskera att uppfattas som ett särintresse i den klassiska dragkampen om makt mellan staten och den lokala politiska nivån. Jag kan också erkänna att staten, nationen, landet kan vara en välfungerande enheter för vissa frågor men är det något område där staten upprepade gånger har visat sitt misslyckande så är det just i styrning av sina egna verksamheter. Tron på att styrningen från staten blir mer förutsägbar, bättre och leder till ökad regional rättvisa är mer än lovligt naiv.

Vårdvalsseminariets förväntade avslutande sammandrabbning mellan Ylva Johansson (s) och Filippa Reinfeldt (m) kom på många sätt av sig redan för ett par veckor sedan när (s) rådslagsgrupp i flera stycken anslöt sig till vårdvalsmodellen som system men valde att kalla den patientval, och när Reinfeldt med kollegor i majoriteten i Stockholm delvis gjorde avbön från att de inte tillräckligt tydligt hade viktat de socioekonomiska skillnaderna i befolkningen i den ersättningsmodell som finns i Stockholm. Jag kan ändå konstatera att Filippa Reinfeldt i flera stycken hade rätt när hon konstaterade att politiken i Stockholms läns landsting är väldigt speciell.

Tyvärr missade jag delar av förmiddagen då jag samma dag fick chansen att, som ordförande i SKL:s FoU-råd, göra en uppvaktning hos forsknings- och högskoleminister Lars Leijonborg och plädera för behoven av ökad forskning i den offentliga sektorn för att utveckla vår sektor, inför den kommande forskningspropositionen. Därför missade jag presentationen av Vårdval Skåne av Henrik Hammar (m) och Ingrid Lennerwald (s). Vårdval Skåne kommer i stora stycken att likna vår egen vårdvalsmodell, VG Primärvård, och det finns i Skåne precis som hos oss en bred politisk enighet bakom förändringarna.

Politiken är, som sagt, väldigt speciell i Stockholms läns landsting. Jag tror de har mer att lära av att titta på oss andra än tvärtom.

Det har varit lite tunt med inlägg den senaste veckan vilket jag ber trogna läsare för ursäkt om. Tiden har helt enkelt inte räckt till. Ibland hamnar jag faktiskt i lägen där jag undrar om det egentligen är klokt (eller framför allt hälsosamt) att syssla med hälso- och sjukvårdspolitik.

Då jag inte hann kommentera, analysera eller reflektera över händelser under förra veckan tänkte jag att jag skulle bjuda på förra veckans schema för en ordförande i hälso- och sjukvårdsutskottet. En vecka som gick i förseningens tecken.

Måndag

10.00 Möte i Skövde med SPF i Skaraborg om tillgänglighet och ambulansfrågor, blir tvungen att avvika i förtid för att

11.30 Möte på Kärnsjukhuset i Skövde med sjukhusledning och presidier i hälso- och sjukvårdsnämnderna om vårdgarantifrågor under hösten 2008.

13.00 Studiebesök med fullmäktigegruppen vid Uddevalla sjukhus, och jag lyckades "bara" komma en och en halv timme sent.

17.30 Transport till Vänersborg och gruppmöte med fullmäktigegruppen

Tisdag

Heldag i sammanträde med Regionfullmäktige, inkluderat ett par kortare möten med olika grupper, en rad enskilda samtal och några intervjuer med journalister.

Onsdag

Åter i Vänersborg efter att ha vänt hemma i Partille. Denna gång sammanträde med hälso- och sjukvårdsutskottet mellan 09.00 och 14.00. Därefter en presskonferens för att sedan

15.30 återsamla utskottet i form av politisk styrgrupp för VG Primärvård till klockan 20.00 på kvällen.

Torsdag

För fjärde dagen blev det bil till Vänersborg. Denna gång med Pensionärsråd 10.00-12.30 och därefter Brukarsamverkan med handikapporganisationerna 13.00 - 16.30 för att sedan jäkta ner (en halvtimme försenad) närvara vid ett möte på SU i Göteborg om bland annat rikssjukvård i ett par timmar.

Fredag

Första mötet 08.00 på Scandic Crown i Göteborg med sjukhusledningarna för Kungälvs sjukhus, Alingsås lasarett och Frölunda Specialistsjukhus i samma ärende om vårdgarantin som jag tidigare träffat ledningarna för SU, NU-sjukvården, SÄS och SkaS.

09.30 Seminarium om ersättningssystem i vården arrangerat av läkemedelsföretaget Pfizer med bl a Pfizers vd Niklas Prager och Läkemedelsindustriföreningens vd Richard Bergström.

Efter lunch blev det och halvannan timmes intervju med en organisationskonsult kring regionens sjukvårdsledningsorganisation.


Vad vill jag ha sagt med detta?

Att ni får ha respekt för att min kalender har begränsningar och en viss förståelse för att jag inte hann returnera alla samtal under förra veckan, eller från veckan innan. Hoppet finns alltid om att det blir bättre nästa vecka, men f-n trot.

Jag har ägnat dagen åt höstens första fullmäktigemöte i Vänersborg och det har varit en förhållandevis lugn tillställning för egen del. Förutom en fråga och en interpellation har jag kunnat "ta det lite lugnt" då det har varit andra frågor än hälso- och sjukvårdsfrågorna som har stått i fokus på den 24 punkter långa dagordningen.

På ett sätt är det väldigt skönt att inte behöva studsa upp i var och varannan debatt i salen som representant för hälso- och sjukvårdsutskottet, å andra sidan tycker jag alltid att det är förbaskat roligt att debattera - det är ju själva kärnan i demokratin att låta argumenten mötas och brytas mot varandra. Även om det är svårt som debattör att erkänna poänger i motståndarens argumentation under själva debatten så har det funnits tillfällen där "den andres" argument fått gro och växa för att senare anammas av en själv.

Ett regionfullmäktige är ju i stora stycken en redan regisserad föreställning där ärenden manglats olika nämnder, kommittér eller utskott innan regionstyrelsen också lämnat sitt förslag till beslut för regionfullmäktige. Med stabila majoritetsförhållanden mellan partierna i fullmäktige inträffar ytterst sällan några överraskningar i själva beslutsfattandet.

Ibland kan man fråga sig om vitsen med att samla 149 ledamöter och ett gäng ersättare till ett heldagssammanträde i Vänersborg, men mycket av det som händer denna dag händer utanför själva fullmäktigesalen. Det är onekligen lite intressant att vandra runt utanför salen och se vilka grupper av individer som samtalar med vem. Det är presidieträffar, det är rena partigrupper, enskilda ledamöter, till synes utan en naturlig koppling via parti, geografi eller uppdrag, som samtalar med varandra. Regionfullmäktige är kort sagt en dag för att dryfta en rad olika frågor och problem över en rad olika gränser.

Personligen brukar jag ha svårt att röra mig utanför salen utan att någon vill ställa en fråga, lämna en synpunkt eller ge ett gott råd kring en sjukvårdsfråga som borde uppmärksammas. Jag undrar nästan om jag kommer att minnas alla de frågor som jag lovar att titta lite närmre på - men jag tror det.

Jag funderar ibland på om vi skulle ha ett fullmäktigemöte utan dagordning och bara ha kvar minglat utanför salen. Vi kommer kanske att lösa fler problem på det sättet och dessutom skulle det vara till fördel också för debattklimatet som brukar vara bättre i små grupper än från talarstolar.

Kommentarer kring regeringens kommande budgetproposition fortsätter att dominera min aktuella reflektioner i denna blogg. Under de två senaste dagarna har regeringen släppt nyheter i den kommande budgeten om satsningar på psykiatri och för bättre tillgänglighet i den elektiva opererande sjukvården. Resultat kan väl sägas vara blandat.

2,7 miljarder till psykiatrin, eller?

I går presenterade Alliansens partiledare en satsning på psykiatrin som omfattade 2,7 miljarder kronor. 2,7 miljarder kronor är mycket pengar och det är förstås också regeringens syfte att visa att de är beredda att satsa stort på ett område som dras med en del problem och kanske allra främst en negativ bild av hur psykiatrin fungerar.

När socialministern och hans regeringskollegor trumpetar ut stora satsningar så kommer också befolkningens förväntningar att öka på att de problem och brister de ser med tillgänglighet till såväl besök som slutenvårdsplatser kommer att minska i verksamheterna.

Hur stor del av de 2,7 miljarderna kommer att kunna göra nytta i de direkta vårdverksamheterna? Låt oss först konstatera att de 2,7 miljarderna är den satsning som sker över 3 år. Summan per år som regeringen satsar på psykiatrin är med andra ord 900 miljoner kronor per år, vilket inte heller är så lite pengar. Problemet är att regeringen delar upp satsningen om 900 miljoner kronor på fyra områden - meningsfull sysselsättning för psykiskt sjuka, tillgänglighet till barn- och ungdomspsykiatrin, utbildning och kompetensutveckling för personal samt kunskapsspridning av framgångsrika behandlingsmetoder.

Det är alla angelägna områden att satsa ökade resurser på, men de enda pengarna som direkt tillförs den rena vårdverksamheten är de pengar som riktas mot bättre tillgänglighet i barn- och ungdomspsykiatrin och den delen av de 900 miljoner kronorna är en knapp tredjedel eller 270 miljoner kronor.

Skulle de pengarna fördelas proportionellt mellan regioner och landsting kan jag konstatera att Västra Götalandsregionens andel blir ca 40 miljoner kronor. Det är inte så lite pengar det heller men ska sättas i relation till att regionen för närvarande satsar ca 3,5 miljarder kronor i psykiatrin och arbetet mot psykisk ohälsa. Jag är rädd för att regeringens löften, kanske främst bland personal i psykiatrin, kommer att uppfattas som omfattande satsningar som det senare kommer att konstateras att det bara "bidde en tumme".

Riktig styrning med en Kömiljard

Socialminister Göran Hägglund presenterar på DN-debatt idag regeringens satsning på en Kömiljard för att förbättra måluppfyllelsen till vårdgarantin. Med tanke på det senaste årets debatt om att regeringen är dålig på att marknadsföra sig själva och sin politik så kan man undra varför de valt att kalla satsningen för just Kömiljard. När folkpartiet i en rapport i våras föreslog just tanken med en miljard som målstyrd ersättning för de som har hög måluppfyllelse av vårdgarantin så kallade vi det en "Vårdgarantimiljard". Kan också tänka mig namnet "Tillgänglighetsmiljard", men varför fokusera på det negativa kö-ordet?

Semantiken är dock inte viktiga utan att regeringen har bestämt sig för att belöna dem som gör ett bra arbete med att uppfylla vårdgarantin. Jag välkomnar den ingången både som princip och som företrädare för en av de regioner och landsting som har högst måluppfyllelse av vårdgarantin - även om också vi har en bit kvar till full måluppfyllelse.

Allt för länge har den som kunnat uppvisa långa väntetider ofta kompenserats med mer pengar för att komma till rätta med problemet samtidigt som den som med goda rutiner, bra ledarskap och systematiskt förbättringsarbete löst problemet i bästa fall fått en klapp på axeln.

Hägglund aviserar överläggningar med Sveriges kommuner och landsting (SKL) om utformning av Kömiljarden. Det ska bli spännande att se hur den kommer att utformas och det vore önskvärt ju förr som vi i region- och landstingssektorn får besked om dessa spelregler.

Under de åtta månader som jag har bloggat på denna sida har jag fått anledning att ett antal gånger kritisera regeringen för både saktfärdighet, underlåtenhet och felaktigheter. I slutet av förra veckan fick jag börja äta upp det när regeringen presenterade en långt större satsning på forskning än vad jag hade förväntat mig och till och med vågat hoppas på.

När jag sent på tisdagskvällen ska summera mina intryck från denna dag så känner jag att jag riskerar att omvandla bloggen till en ny variant av den gamla sovjetiska propagandaskriften Pravda som okritiskt hyllar regeringen. Nu blir det återigen ros, men också lite ris, och där de positiva förtecknen trots allt dominerar.

Sveriges kommuner och landsting (SKL) bekräftar idag att de träffat en överenskommelse med regeringen om finansiering av pneumokockvaccinet som införs i det allmänna barnvaccinationsprogrammet. Egentligen är det självklart att regeringen, i enlighet med finansieringsprincipen, ska skjuta till resurser när de också påför regioner och landsting nya uppdrag, men vi känner att vi allt för ofta får ett större uppdrag än vi får ersättning.

Även denna gång är ersättningen något lägre än vad SKL har begärt för full kostnadsteckning, 150 miljoner kronor per år istället för 180 miljoner kronor per år, men det finns sannolikt skäl för att vi som sjukvårdshuvudmän kommer att få en del positiva effekter av minskad sjuklighet och besök i sjukvården. Den stora vinnaren av reformen, förutom barnen själva, är staten som kommer att spara in stora delar av de satsade pengarna på en minskning av antalet föräldrar som är lediga för vård av sjukt barn, liksom arbetsgivarna som får behålla föräldrarna i produktionen.

Nästa positiva besked från regeringen var att antalet platser vid läkarutbildningen från nästa hösttermin ökar med ytterligare 110 platser. Högskoleminister Lars Leijonborg påpekar mycket riktigt för SVT att Sverige inte kan förlita sig på att andra länder ska sköta utbildningen av svenska läkare som fallet i allt för stor utsträckning är idag. Också här kritiserar SKL och även Högskoleverket att utbyggnadstakten är för låg. Jag är inte helt beredd att instämma i den kritiken då det är oerhört viktigt att kunna säkerställa kvaliteten i läkarutbildningen.

En allt för snabb ökningstakt av antalet utbildningsplatser kan få negativa effekter för kvaliteten. Här tror jag att de sex regioner och landsting som har förmånen av att vara hemmaplan för läkarutbildningarna tillsammans med universiteten och universitetssjukhusen måste jobba mer intensivt med att kvalitetssäkra utbildningen och även senare AT- och ST-utbildning.

Däremot blir jag mycket förvånad och lite förbannad när jag ser fördelningen av de 110 nya utbildningsplatserna.

Karolinska: 29 platser                
Lund: 28 platser                     
Umeå: 17 platser                     
Uppsala: 13 platser                  
Göteborg: 13 platser                 
Linköping: 10 platser 

Den enda informationen jag kunnat finna till denna nyhet just nu är inslaget på rapport och jag ser fram emot att få ta del av regeringens motivering till varför Göteborg tilldelas mindre än hälften så många nya platser som Stockholm och Skåne. Vilka är motiven till att de nya platserna fördelas så pass ojämlikt mellan regionerna? Kan regeringen inte presentera några vettiga motiv till detta är jag omedelbart beredd att ge upp ambitionen att bli regeringens Pravda.

Socialdemokraternas hälso- och sjukvårdspolitiska program presenteras i en artikel i Dagens Nyheter på lördagen. Det är naturligtvis svårt att ge en heltäckande kommentar av programmet endast utifrån en artikel i tidningen, men innehållsmässigt är det väl läge att ge både ris och ros.

Varför bry sig om vad en arbetsgrupp i det socialdemokratiska partiet skriver? Tja, för det första är socialdemokraterna intressant utifrån att de är Sveriges största parti och styr i många regioner och landsting och har alltid chansen att återta regeringsmakten. För det andra har vi sett väldigt lite av alternativa förslag från (s) på nationellt plan till den förda regeringspolitiken och det är spännande att se vart partiet är på väg. För det tredje samarbetar jag med (s) och (c) i Västra Götalandsregionen och då är det bra att förbereda sig på vilka förslag som kan komma att komma.

Jag blir lite besviken på att förslaget andas väl mycket överbudspolitik. En tidigare kollega till mig berättade att han en gång i St Petersburg, efter kommunismens fall, mött en före detta militär som gett sig in i politiken och bedrev valkampanj under parollen: "Allt gott till alla - och särskilt till de äldre". Förrförrförre Folkpartiledaren Bengt Westerberg uttryckte det som "den stora välviljans hyckleri" - att lova mer än man vet att man har möjlighet att hålla. Tittar man bara på den hälso- och sjukvårdspolitiska programmet så blir det inte mycket resurser över till andra politikområden.

Det är roligt att den idé som föddes i vårt arbete med VG Primärvård om patientavgiftsfrihet vid den vårdcentral man är listad får genomslag i (s)-programmet. Vi vet redan nu att det är svårare att gå från bra idé till verkligt genomförande. Det är också lite oroande att (s) föreslår ett nationellt centifieringssystem för primärvården. De senaste dagarnas, berättigade kritik mot att det kommunala självstyret begränsas i "Vårdval Sverige" skorrar när det kommer till "Patientval Sverige" a la (s)-modell.

I flera fall tycker jag att (s) rör sig mer mot mittenfåran i svensk politik och det är positivt att ingen ny stopplag (förutom för Universitetssjukhusen) föreslås. Det är också positivt att man i programmet tycks se till behovet av ökad närhet till akutare vårdinsatser än bara vid sjukhusen. Däremot är jag lite förvånad över att också (s)-arbetsgruppen lägger förslag på en akutvårdsgaranti på fyra timmar.

Bättre tillgänglighet, service, information och bemötande behövs på våra sjukhus akutmottagningar, och vi har i Västra Götalandsregionen strax före sommaren startat ett arbete för att förbättra oss inom det området och vi avser att arbeta med olika former av måltal. Själva syftet med en garanti är att den ska garantera något. På en akutmottagning kan man per definition inte garantera något. Ingen annanstans i sjukvården är prioriteringen av mest sjuk patient så tydlig som vi akutmottagningen. Ingen kan garanteras något där.

Dessutom är ju tanken med den vårdgaranti som redan finns för besök och operation att man ska erbjudas annan vårdgivare om inte mottagande enhet klarar av att uppfylla garantin. Det är svårt att i praktiken klara av att erbjuda en alternativ vårdgivare inom en tidsgräns på fyra timmar. Tyvärr är en akutvårdsgaran ytterligare ett utslag av "den goda välviljans hyckleri".

Jag kan till sist inte heller låta bli att notera att den forskningssatsning som jag berömde i torsdags har mötts av kritik från den socialdemokratiska oppositionen. Regerings satsning med en nivåhöjning av forskningsanslagen med 5 miljarder kronor över fem år kritiserar för att vara för lite. Under den förra mandatperiodens (s)-styre blev nivåhöjningen 2,34 miljarder. Totalt under perioden 2009-2012 tillförs forskningen 14,7 miljarder och under den förra perioden blev det 4,14 miljarder.

Marie Granlund säger dock i sitt uttalande att (s) satsat mer än regeringen på forskning i sin alternativa budget både 2007 och 2008 och att de kommer att göra det igen.

Det är väl just detta som jag tycker är det tråkigaste med politiken. Resultat mäts inte i vad man presenterar i skuggbudgetar, utan vad man konkret uträttar när man sitter vid makten.

I måndags bloggade jag om nyheten från i söndags om att en större satsning från regeringen var på gång till området medicinsk fordkning i höstens budget. Jag var lite skeptisk till hur långt Lars Leijonborgs uttalande om en satsning på "Hundratals miljoner till medicinsk forskning" för att ta igen förlorad terräng skulle bära med tanke på hur pengar kan låta retoriskt å ena sidan och vara i verkligen å den andra sidan.

Låt mig därför, med största ödmjukhet, be om ursäkt för mitt misstroende. Regeringen presenterade idag budgetproppens kommande forskningssatsning, och även om det inte går att utläsa hur mycket av satsningen kommer att gå till just medicinsk forskning så innebär dagens positiva besked från regeringen att Sverige kraftfullt flyttar fram posiitionen inom forskning.

Regeringens satsning innebär att nästan 15 miljarder kronor tillförs svensk forskning den närmaste fyra åren. Redan nästa år ökar resurserna med 2,4 miljarder för att successivt öka till 5 nya miljarder till forskning år 2012. Medicinsk forskning är vid sidan av forskning inom områdena teknik och klimat/energi fokuserade områden i regeringens forskningssatsning.

Nu har vi mer kunskap om de ökade resurserna till svensk forskning. Om inriktningen på forskningspolitiken i övrigt får vi med all säkerhet avvakta till senare i höst när regeringen presenterar sin forskningspolitisk proposition. Eftersom jag också är ordförande i den FoU-råd som finns i intresseorganisationen Sveriges kommuner och landsting (SKL) hoppas jag att regeringen i den kommande forskningsproppen inte bara ser till behovet av forskning riktad mot näringslivsutveckling, utan att regeringen också uppmärksammar behovet av ökad forskning riktad mot den offentliga sektorn. Kommuner och landsting/regioner är i stora stycken kunskapsintensiva verksamheter som är i behov av ny kunskap och utveckling av metoder och arbetssätt. Här har forskningen en mycket viktig roll att fylla framgent.

Någonstans inom mig glädjs jag åt att Sverige har en regering som uppvisar iver till att genomföra reformer och åtgärder för att förbättra vårt land, inte minst mot bakgrund av de sista året med ett mycket trött socialdemokratiskt parti i regeringen stött på vänsterpartiet och miljöpartiet.

Samtidigt blir det lite besvärande när "min" regering har så bråttom att genomföra reformer att ena handen ibland inte vet vad den andra och gör och att remisstider blir så korta att det inte finns en sportslig möjlighet för remissinstanserna att kunna göra ett bra jobb eller ens hinna hålla ett sammanträde för att fatta ett formellt beslut om remissvaret.

I förra veckan hanterade regionens hälso- och sjukvårdsutskott (HSU) betänkandet om "Vårdval Sverige". Förslaget innebär att samtliga landsting ska inför en vårdvalsmodell i primärvården. Ur mitt egenintresse spelar det egentligen ingen roll då regionen har ett pågående arbete för att under nästa år införa en vårdvalsmodell i primärvården. I vårt remissvar handlade det om principen om vem som beslutar över vad.

19 av 21 landsting säger nej till förslaget om att påtvinga alla landsting en vårdvalsmodell, enligt Dagens Medicin. I samma artikel uttalar socialminister Göran Hägglund att han ändå avser att genomföra reformen. Det står självklart Hägglund och regeringen fritt att värdera remissinstansernas yttranden, men det kommer att bli betydligt svårare för de borgerliga partierna att i framtiden kritisera en eventuell ny socialdemokratisk regering för införande av till exempel stopplagar för utförsäljning av akutsjukhus. Då hördes kraftfull kritik från borgerligt håll om inskränkningar i den kommunala självstyrelsen - nu blir vi lika goda kålsupare.

Ett av förslagen i "Vårdval Sverige" är att förändra lydelsen i Hälso- och sjukvårdslagens (HSL) §5 om att landstingen ska organisera verksamheten så att alla invånare får tillgång till en fast läkarkontakt i primärvården och att denne ska vara specialist i allmänmedicin. Den paragrafen föreslås nu upphöra vid årsskiftet.

Två veckor innan årsskiftet ska en ny utredning presenteras med förslag på en ny lydelse av § 5 i HSL som troligen kommer att innebära att den fasta kontakten inte behöver vara allmänläkare och inte ens läkare utan någon annan personalkategori i primärvården. Jag tycker det är synd att man förändrar skrivningen i § 5, men om man nu ska göra det så är det lämpligt att göra det i ett steg, och inte först ta bort nuvarande skrivning för att 6-12 månader senare införa en ny skrivning.

Regeringsivern är positiv, men ibland går det så fort att det blir lite pinsamt när förslagen inte riktigt hänger ihop.

Jag  har ägnat sommaren åt att verkligen njuta av historiens bästa TV-serie. 7 säsonger med totalt 154 avsnitt på DVD av serien "The West Wing" eller "Vita Huset" har avnjutits etappvis under sommaren och det har varit en intressant uppladdning inför hösten presidentval. Det är slående hur TV-serien avslutas med ett presidentval där demokraternas kandidat är en yngre man tillhörande en etnisk minoritet och där republikanernas kandidat är en äldre vit man som anses stå för långt till vänster i frågor som är viktiga för repulikanernas kärntrupper. Känns scenariot igen från verkligheten?

När nu demokraternas konvent inletts i Denver är det oerhört jämnt i den amerikanska väljaropinionen. Drygt två månader återstår till den första tisdagen i november då valet hålls och med största sannolikhet kommer hälso- och sjukvården att vara en av de viktigaste valfrågorna.

USA är ju på många sätt kontrasternas land som erbjuder världens allra bästa sjukvård och medicinska forskning, men USA är också ett land där inte alla har tillgång till hälso- och sjukvård på samma villkor. Idag kom uppgifter om att 47 miljoner amerikanare beräknas helt sakna sjukvårdsförsäkring och att ytterligare 28 miljoner saknar försäkring periodvis under året. Rapporten från George Mason University i Virginia i USA och Urban Institute beräknar att de oförsäkrade i USA under detta kommer att spendera sjukvård för 30 miljarder dollar ur egen ficka. En summa som ganska väl motsvarar alla svenska landsting och regioners sammanlagda kostnad för hälso- och sjukvården.

Vad kommer att hända med sjukvården i USA efter höstens val? Det är riktigt svårt att sia om. Hade Hillary Clinton varit en av kandidaterna hade frågan definitivt hamnade ännu högre upp på agendan. Både Barack Obama och John McCain är lite mer otydliga i sina viljeinriktningar, och skillnaderna mellan kandidaterna är i stora stycken de klassiska skillnaderna i lösningar mellan demokrater och republikaner.

Det har tidigare visat sig väldigt svårt för nya administrationer att på allvar göra genomgripande förändringar av hälso- och sjukvårdens finansiering i USA, trots att landet lägger världens i särklass högsta andel av BNP på hälso- och sjukvård och en förvånandsvärt stor orättvisa i fördelningen av insatserna för enskilda.

Ägna gärna några minuter och studera vad de båda kandidaterna Barack Obama och John McCain själva säger om sina agendor för framtidens hälso- och sjukvård i USA.

Om någon undrar så hade jag själv röstat på Obama i höstens presidentval om jag hade haft möjligheten - inte bara för hans sjukvårdspolitik, för då hade jag föredragit Hillary Clinton som kandidat.